基于質(zhì)量管理的臨床藥學(xué)服務(wù)體系論文

　　【摘要】隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深入，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)也開始轉(zhuǎn)型。如何建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床藥學(xué)服務(wù)體系，保障患者用藥安全，已成為醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域亟需解決的問題。文章介紹了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院采用全面質(zhì)量管理理念開展臨床藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容及應(yīng)用成效，為探索建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床藥學(xué)服務(wù)體系提供參考。

　　【關(guān)鍵詞】全面質(zhì)量管理;臨床藥學(xué);藥學(xué)服務(wù)體系

　　隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深入，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)也從傳統(tǒng)的“供應(yīng)保障型”轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹夹g(shù)服務(wù)型”，關(guān)注重心也從“藥品”轉(zhuǎn)移到“病人”，從“被動(dòng)”走向“主動(dòng)”。從20世紀(jì)90年代“藥學(xué)服務(wù)(pharmaceuticalcare，PC)[1]”到21世紀(jì)“全程化藥學(xué)服務(wù)(integratedpharmaceuticalcare，IPC)[2]”、立體化藥學(xué)服務(wù)[3]概念的提出，藥學(xué)服務(wù)對(duì)醫(yī)院藥師的要求逐步提高，其內(nèi)涵與外延也不斷擴(kuò)大；其中，臨床藥學(xué)服務(wù)是以患者為中心、以臨床藥師為主體、以合理用藥為核心的藥學(xué)服務(wù)。全面質(zhì)量管理（totalqualitymanagement，TQM）是指一個(gè)組織以質(zhì)量為中心，以全員參與為基礎(chǔ)，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會(huì)受益而達(dá)到長(zhǎng)期成功的管理途徑�；�于全面質(zhì)量管理的臨床藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師從治療前參與治療方案的制定、審查醫(yī)囑的合理性到治療中開展患者用藥監(jiān)護(hù)、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及處理，再到治療后進(jìn)行患者的用藥教育等，全程參與患者藥物治療過程，改善病人的治療預(yù)后，最終提高病人的生活質(zhì)量。臨床藥學(xué)服務(wù)的結(jié)果是促進(jìn)病人合理、安全地使用藥物，達(dá)到身心全面健康的目的。藥師是保障患者用藥安全的主體，是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中不可缺少的重要部分[4-6]。目前，我院有全職臨床藥師11位，涉及抗感染、抗腫瘤、兒科、呼吸、內(nèi)分泌、消化、心血管、臨床營(yíng)養(yǎng)等多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域（其中帶教專業(yè)三個(gè)），在依法審核醫(yī)師處方和用藥醫(yī)囑、患者教育、超說明書用藥管理、醫(yī)囑重整、藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為特殊病理、生理人群提供專業(yè)服務(wù)等方面做出了重要貢獻(xiàn)。

　　1對(duì)特殊患者實(shí)施重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保障用藥安全

　　我國(guó)每年住院5000多萬人次，其中因發(fā)生藥物不良反應(yīng)而住院的有250多萬人次，因此而死亡的患者近20萬人次[5]。盡管藥物不良反應(yīng)可在正確使用合格藥品的情況下發(fā)生，但如果使用劑量、療程或方法不當(dāng)，會(huì)大大增加用藥安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。

　　1.1肝腎功能不全患者藥物劑量調(diào)整

　　存在肝、腎等器官功能損害的患者，藥物在體內(nèi)的動(dòng)力學(xué)特征常常發(fā)生顯著的變化，如不及時(shí)調(diào)整給藥劑量和給藥間隔時(shí)間，發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)率就會(huì)大大增加。臨床藥師根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和個(gè)體患者的器官功能狀態(tài)，協(xié)助醫(yī)生依據(jù)藥學(xué)數(shù)據(jù)庫和藥品說明書的信息進(jìn)行給藥劑量的調(diào)整，使藥物濃度維持在安全有效的范圍內(nèi)。

　　1.2藥物相互作用審查

　　伴有合并癥、聯(lián)合使用多種藥物的患者常常存在藥物與藥物、藥物與食物、藥物與臨床營(yíng)養(yǎng)液之間相互作用的隱患，導(dǎo)致療效降低或毒副反應(yīng)發(fā)生。�？漆t(yī)師對(duì)自己專科用藥一般有較大的把握，而對(duì)其他系統(tǒng)疾病藥物及其與本專科藥物之間的相互作用往往了解不多，容易忽略這一重要問題。臨床藥師利用自己的專業(yè)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)在聯(lián)合用藥中具有臨床意義的相互作用，能夠看到�？漆t(yī)生的盲區(qū)，就能有效避免因藥物相互作用而導(dǎo)致的用藥安全隱患[7]。

　　1.3特殊人群用藥監(jiān)護(hù)

　　臨床藥師對(duì)兒童、老年人等特殊生理狀態(tài)下的患者提供藥物治療監(jiān)護(hù)，起到了積極的作用[8]。例如，基于兒童超說明書用藥的現(xiàn)象，眾多治療藥物不得不用卻缺乏循證依據(jù)。我院臨床藥師對(duì)他克莫司、萬古霉素等治療窗窄的藥物進(jìn)行了兒童群體藥代動(dòng)力學(xué)研究，建立了基于年齡、體重、肝腎功能、脂肪含量、基因多態(tài)性、紅細(xì)胞、白蛋白含量等因素的血藥濃度預(yù)測(cè)模型。該模型可較準(zhǔn)確地為患兒量身定制個(gè)體化給藥方案，有效避免了因藥物濃度過高而導(dǎo)致的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

　　2開展治療藥物濃度檢測(cè)，推行

　　個(gè)體化給藥monitoring,TDM）是采用現(xiàn)代分析技術(shù)，定量測(cè)定生物樣品中藥物或起代謝產(chǎn)物的濃度，結(jié)合臨床治療反應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整給藥方案。實(shí)現(xiàn)臨床用藥個(gè)體化，對(duì)提高藥物治療水平、防止不良反應(yīng)有著重要意義。對(duì)于器官功能受損的患者、嬰幼兒、長(zhǎng)期用藥的慢性病患者和預(yù)計(jì)有遺傳代謝差異的患者，推薦對(duì)治療窗窄、毒性反應(yīng)強(qiáng)的藥物常規(guī)進(jìn)行TDM。我院是國(guó)內(nèi)最早開展TDM的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，自20世紀(jì)70年代起就陸續(xù)對(duì)抗癲癇藥物、免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物等多個(gè)藥物品種提供TDM服務(wù)，年檢測(cè)量4000余例。近年來，隨著檢測(cè)手段的不斷創(chuàng)新和臨床使用藥物種類的不斷增加，為滿足個(gè)體化藥物治療的需要，我院藥學(xué)部自主開發(fā)了準(zhǔn)確性更高、特異性更強(qiáng)的監(jiān)測(cè)方法，對(duì)頭孢哌酮他唑巴坦、伏立康唑、伊馬替尼、尼洛替尼、達(dá)沙替尼等臨床常用抗感染、抗腫瘤藥物進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。這些藥物的血藥濃度個(gè)體差異大且與療效和不良反應(yīng)密切相關(guān)。自常規(guī)開展TDM以來，臨床藥師借助異常的血藥濃度結(jié)果，早期識(shí)別并干預(yù)了多例疑似藥物不良反應(yīng)或療效不佳的病例，獲得了臨床廣泛的認(rèn)可。

　　3開展藥物基因檢測(cè)，藥物治療“私人訂制”

　　現(xiàn)代研究證明，藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、受體和藥物作用靶點(diǎn)的基因多態(tài)性是引起藥物效應(yīng)和毒性個(gè)體差異的重要原因。用藥之前，如果能夠明確患者的藥物相關(guān)基因類型，就可以制定更加科學(xué)的給藥方案，實(shí)現(xiàn)由“對(duì)癥下藥”到“對(duì)人下藥”的轉(zhuǎn)變，從而提高療效和減少不良反應(yīng)。隨著藥物基因組學(xué)的不斷發(fā)展，臨床藥師在多學(xué)科合作中不斷開拓新的服務(wù)領(lǐng)域，參與基于基因檢測(cè)的執(zhí)行、報(bào)告發(fā)送以及結(jié)果判讀，以此協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化藥物選擇和劑量調(diào)整[9]。自2012年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委“臨床藥學(xué)重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)項(xiàng)目”要求開展藥物相關(guān)基因檢測(cè)工作以來，我院藥學(xué)部開展了多種藥物相關(guān)基因檢測(cè)工作，覆蓋腫瘤科、血液科、風(fēng)濕免疫科、皮膚科、心血管科、兒科等10余專科。例如，UGT1A1突變基因型會(huì)使伊利替康治療后患者發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，也會(huì)導(dǎo)致使用尼洛替尼的患者產(chǎn)生不可耐受的高膽紅素血癥。又如，HLA-B5801基因突變是別嘌醇導(dǎo)致嚴(yán)重剝脫性皮炎的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。這些高危的等位基因均可通過基因檢測(cè)手段有效預(yù)判，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。我院藥學(xué)部開展藥物相關(guān)基因檢測(cè)工作以來，促進(jìn)了臨床安全、有效用藥，提升了醫(yī)院藥物治療水平和形象。實(shí)驗(yàn)室的建立和運(yùn)行使得藥師與臨床的聯(lián)系進(jìn)一步加強(qiáng)，推動(dòng)了臨床藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展，取得了良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

　　4加強(qiáng)信息化支持，提供技術(shù)保障

　　以合理用藥為導(dǎo)向的臨床決策支持系統(tǒng)在降低用藥成本、提高患者用藥安全方面起到了重要作用。臨床決策支持系統(tǒng)不僅能提供藥物過敏、劑量選擇、重復(fù)用藥、藥物相互作用等基本審核與建議，還能針對(duì)特殊患者的肝腎功能、年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查、孕期哺乳期和疾病狀態(tài)等信息進(jìn)行合理用藥的審核[10]。我院利用現(xiàn)代先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及合理的軟件系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院日常藥品管理。在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的藥品管理中嵌入合理用藥審方軟件，對(duì)醫(yī)囑或處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核，對(duì)不合理的劑量、療程、藥物相互作用、配伍禁忌等問題可快速識(shí)別并提示，大大降低了由于人為疏失造成的不合理用藥。此外，我院購置了MIROMEDEX等醫(yī)藥信息系統(tǒng)或臨床安全用藥數(shù)據(jù)庫信息咨詢系統(tǒng)。臨床藥師借助此系統(tǒng)可以隨時(shí)查閱診斷信息、治療方法、文獻(xiàn)報(bào)告、藥理學(xué)、毒理學(xué)、病患教育等診療所需內(nèi)容，大大提高了工作效率。目前，我院正籌建具有先進(jìn)理念的全院參與的合理用藥整體監(jiān)控管理網(wǎng)絡(luò)，為臨床醫(yī)生、藥師和護(hù)士在開具處方、調(diào)配藥物和執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，提供藥物配伍禁忌、相互作用、禁用、慎用等重要信息提示，并且在數(shù)字化醫(yī)院的信息系統(tǒng)框架下，新的臨床藥學(xué)決策系統(tǒng)能夠全面地實(shí)時(shí)監(jiān)控、分析、審核患者的整個(gè)用藥過程。同時(shí)，能夠?qū)σ欢螘r(shí)間內(nèi)醫(yī)院的用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、反饋，使整個(gè)醫(yī)院的用藥安全水平不斷提高。該臨床藥學(xué)決策系統(tǒng)將對(duì)患者就診生命周期內(nèi)用藥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全流程的事前監(jiān)控、事中干預(yù)、事后分析，并且可以自動(dòng)完成對(duì)臨床藥師的工作考核。隨著醫(yī)藥科技的高速發(fā)展和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，人民群眾對(duì)醫(yī)療保健的需求也快速增長(zhǎng)，醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)理念和模式也必須隨之而更新。基于全面質(zhì)量管理的臨床藥學(xué)服務(wù)模式，貫穿于患者整個(gè)藥物治療過程，臨床藥師作為藥學(xué)服務(wù)的提供者，需根據(jù)持續(xù)進(jìn)步的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)知識(shí)，不斷更新服務(wù)理念與工作模式，提供更安全的臨床藥學(xué)服務(wù)，推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)快速發(fā)展，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的終極目標(biāo)——提高患者的生命質(zhì)量。

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