微創(chuàng)外科時代普通外科臨床實習(xí)的實踐與思考論文
作者：劉嘉林，李明岳，夏利剛，余小舫，貝冬蓮
【關(guān)鍵詞】 外科學(xué)；臨床帶教；微創(chuàng)外科
微創(chuàng)外科從現(xiàn)代外科學(xué)脫穎而出，這是對傳統(tǒng)外科學(xué)的技術(shù)革新，并迅速在全球范圍傳播、應(yīng)用，外科學(xué)發(fā)展進入到了微創(chuàng)外科的時代。醫(yī)學(xué)生進入臨床實習(xí)，也受到了極大的震撼并感到了迷惑：他們在臨床上接觸到的術(shù)式、操作和理念與在學(xué)校里所學(xué)的大相徑庭。為此，我們調(diào)整了臨床實習(xí)計劃與方案，以適應(yīng)微創(chuàng)外科時代的特點，以幫助實習(xí)生更好地完成外科臨床實習(xí)。
1幫助學(xué)生辯證認識微創(chuàng)外科與傳統(tǒng)外科的關(guān)系
熟練掌握傳統(tǒng)外科學(xué)基本理論與操作是醫(yī)學(xué)生們將來順利掌握微創(chuàng)外科技術(shù)的堅實基礎(chǔ)。盡管微創(chuàng)外科的操作與傳統(tǒng)外科相比具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，但微創(chuàng)外科當(dāng)前并不是終極完美的。比如腹腔鏡膽囊切除術(shù)，當(dāng)腹腔鏡分離困難時，仍然需要中轉(zhuǎn)開腹，繼續(xù)應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方法來完成膽囊切除。所以在給學(xué)生講授如何選擇手術(shù)方式的時候，一定要讓學(xué)生牢牢樹立起“一切以病人安全第一”的理念，不要盲目崇拜微創(chuàng)技術(shù)，并不是所有的傳統(tǒng)開腹手術(shù)都可以在腹腔鏡下完成，還要因人制宜。微創(chuàng)外科蓬勃發(fā)展，在許多醫(yī)院甚至基層醫(yī)院，微創(chuàng)技術(shù)都作為一種常規(guī)和首選技術(shù)在普通外科領(lǐng)域中被普遍使用。腹腔鏡下結(jié)直腸癌、胃癌、肝癌和甲狀腺等手術(shù)也在許多大醫(yī)院廣泛開展�？梢灶A(yù)計，隨著外科理論的完善以及醫(yī)療器械的發(fā)展，今天屬于先進的微創(chuàng)手術(shù)，將來也會逐步演變?yōu)槲磥砥胀ㄍ饪频膫鹘y(tǒng)手術(shù)。
2深化外科基本操作訓(xùn)練
由于外科手術(shù)是通過外科操作來完成的，因此操作能力與思維能力具有同等重要地位。然而目前的.情況是，臨床實習(xí)生的實際操作能力普遍偏低，部分學(xué)生外科手術(shù)中縫合打結(jié)不合格，各種基本操作不到位，在臨床實際工作中常遭訓(xùn)斥，造成嚴重心理挫折感，影響外科實習(xí)質(zhì)量。在整個外科手術(shù)操作過程中，縫合打結(jié)是最基本的操作技術(shù)。盡管當(dāng)今臨床上普遍應(yīng)用電刀切開止血，特別是腹腔鏡手術(shù)極少需要縫合打結(jié)，所以傳統(tǒng)縫合打結(jié)操作已減少許多。但對于臨床實習(xí)生來講，一方面他們初學(xué)縫合打結(jié)，尚處于生疏狀態(tài)，因此還有必要繼續(xù)正確引導(dǎo)，進一步深化訓(xùn)練縫合打結(jié)技術(shù)；另一方面，熟練縫合打結(jié)技術(shù)能夠顯著增強實習(xí)生外科操作的自信心，讓學(xué)生非智力因素的潛能得到最大程度的發(fā)揮。
3初步傳授微創(chuàng)外科技術(shù)
3.1建立微創(chuàng)外科的理念
微創(chuàng)外科是二十一世紀科技、醫(yī)療和人文發(fā)展的結(jié)果，讓臨床實習(xí)生正確理解她的內(nèi)涵具有重要的意義。微創(chuàng)的理念是：①減少創(chuàng)傷量的總和，包括機械、生理、心理、精神上的不良刺激，因而覆蓋整個圍手術(shù)期；②減輕過劇的應(yīng)激反應(yīng)；③調(diào)控創(chuàng)傷反應(yīng)的過程；④改善創(chuàng)傷愈合。因此學(xué)生們僅把微創(chuàng)外科理解為生理上的微創(chuàng)是不夠的，真正的微創(chuàng)外科還要做到病人心理上的微創(chuàng)。了解這個概念后，學(xué)生才能認識到現(xiàn)代外科學(xué)正從技術(shù)理念向服務(wù)理念轉(zhuǎn)變，從而幫助他們建立“以病人為中心”的人文理念，終生為病人提供最小的創(chuàng)傷，最大的利益和最好的服務(wù)。
3.2為將來深入學(xué)習(xí)微創(chuàng)外科打下基礎(chǔ)
微創(chuàng)外科涉及到許多專業(yè)器械，每個微創(chuàng)醫(yī)師都需要經(jīng)過一個熟悉、訓(xùn)練、掌握的過程；微創(chuàng)操作基本都是間接的，操作者看到的只是電視屏上的二維圖像，需要我們的頭腦將其重新整合成三維立體映象，進行定位操作。這些都需要付出更多的時間和精力來熟悉掌握各種微創(chuàng)操作手法，大量的研究表明微創(chuàng)操作水平與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和熟練程度有關(guān)。所以在有條件的醫(yī)院，建立微創(chuàng)外科醫(yī)師培訓(xùn)基地，或簡單的腹腔鏡模擬操作箱，讓實習(xí)生盡早接觸、嘗試或做基本的操作訓(xùn)練；計算機模擬腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，更能夠讓實習(xí)醫(yī)生利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)(virtual reality,VR)完成手術(shù)訓(xùn)練，從而平穩(wěn)過渡到人體手術(shù)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育尚未把微創(chuàng)技術(shù)引進正規(guī)教學(xué)中，因此當(dāng)實習(xí)生來到外科臨床上發(fā)現(xiàn)大多數(shù)操作還是完全陌生的。我們臨床帶教老師有義務(wù)有責(zé)任傳授、推動微創(chuàng)外科學(xué)，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)該適當(dāng)增添微創(chuàng)技術(shù)的內(nèi)容和活動。
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