臨床教學(xué)中培育學(xué)員逆向思維論文
急診醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),近年來有了快速發(fā)展,急診醫(yī)療的主要任務(wù)是對(duì)不可預(yù)測(cè)的急危重病、創(chuàng)傷給予迅速的內(nèi)、外科及精神心理救助�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)創(chuàng)傷、疾病早期發(fā)展影響臨床預(yù)后認(rèn)識(shí)的深入,公眾對(duì)急診醫(yī)療服務(wù)需求的日益提高,醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展,都要求在致傷或疾病早期快速采取有效的救治,而急診患者多病情危重復(fù)雜,短時(shí)間內(nèi)作出正確的診斷、處置是有一定困難。這就要求急診醫(yī)生具備高超的技術(shù)和良好的心理素質(zhì)。急診醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是培養(yǎng)具有獨(dú)立綜合分析能力的臨床醫(yī)生,不僅具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí),更重要的是能把握臨床復(fù)雜現(xiàn)象背后隱藏的實(shí)質(zhì),作出正確的診斷、制定合理的治療方案,這就要求急診學(xué)生具備符合臨床思維規(guī)律的思維方式。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是從基礎(chǔ)到臨床,從疾病概念到病因再到癥狀、體征等順序進(jìn)行的,學(xué)生所學(xué)的知識(shí)是有條理的,但卻是孤立和局限的,學(xué)生的思維方式狹隘而缺乏創(chuàng)新性,學(xué)生進(jìn)入臨床后缺乏把病人復(fù)雜癥狀體征進(jìn)行綜合分析,做出正確的診斷和鑒別診斷的能力,往往在臨床中出現(xiàn)誤診或漏診,發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故,無法適應(yīng)急診實(shí)際需求[1]。因此,我們?cè)诩痹\臨床見習(xí)教學(xué)中引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)教學(xué)理念─PBL(problembasedlearning)教學(xué)法,力求找尋一條有助于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的教學(xué)手段。
1資料與方法
1.1教學(xué)對(duì)象選擇我校2006級(jí)醫(yī)療五年制臨床見習(xí)學(xué)生52人,這些學(xué)生已完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和內(nèi)、外科相關(guān)臨床課程。
1.2將學(xué)生隨機(jī)分成兩組,實(shí)驗(yàn)組(26人):采用PBL教學(xué)法(“臨床癥狀、體征_+疾病病因分析歸類一診斷與鑒別診斷_+治療與預(yù)防”的臨床逆向思維模式)組織教學(xué);對(duì)照組(26人):采用傳統(tǒng)的LBL(lecturebasedlearning)教學(xué)法(“疾病概念一病因與分類一病理-臨床表現(xiàn)-÷診斷與鑒別診斷-治療與預(yù)防”模式)組織教學(xué)。由相同教師授課。教學(xué)內(nèi)容選擇具有急診專業(yè)特色的急性胸痛、急性腹痛進(jìn)行教學(xué)試點(diǎn)。
1.3教學(xué)方法按照“PBL”教學(xué)法編寫實(shí)驗(yàn)組病例1例,就有關(guān)病例提出有關(guān)基礎(chǔ)的問題、課后需要解決的問題及有關(guān)新近展的問題。使學(xué)生人手一冊(cè),在上課前法給學(xué)生預(yù)習(xí),課后學(xué)生帶著問題分頭到圖書館或英特網(wǎng)上查詢有關(guān)參考書或文獻(xiàn),尋找答案,必要時(shí)有代教老師提供部分參考文獻(xiàn)的目錄,查詢有關(guān)資料。
1.4課堂講授、交流查詢結(jié)果及文獻(xiàn)結(jié)果的批評(píng)性評(píng)價(jià)及應(yīng)用。課堂上采用SOAP格式引出病例,即對(duì)病人的'健康問題按照主觀資料(SubjectivedataS)、客觀資料(ObjectivedataO)、評(píng)估(AssessmentA)、計(jì)劃(PlanP)來描述[2],然后讓學(xué)生進(jìn)行分組討論,臨時(shí)指定代表,主要對(duì)展示的病例作出判斷。由代表發(fā)言,總結(jié)本組討論的結(jié)果,提出不能解決的及新發(fā)現(xiàn)的問題。最后由老師對(duì)各組討論的情況進(jìn)行總結(jié)。
1.5課程效果的評(píng)價(jià)我們采用傳統(tǒng)的考試題庫,分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組病種的主、客觀題得分的百分率進(jìn)行對(duì)比,運(yùn)用T檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有成績(jī)均用SPSS.10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理�？荚嚱Y(jié)束后。制定學(xué)生評(píng)價(jià)表,對(duì)兩種教學(xué)方法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)26名參與PBL教學(xué)活動(dòng)的學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)1個(gè)月后進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)估調(diào)查表,發(fā)放26份,回收26份,回收率100%。
2結(jié)果
2.1我們采用傳統(tǒng)的考試題庫,分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的主、客觀試題得分進(jìn)行對(duì)比(見表1),結(jié)果客觀題中,實(shí)驗(yàn)組[平均成績(jī)(44.2.2±4.5)分]與對(duì)照組[平均成績(jī)(45.3±4.3.)分P>0.05]間成績(jī)無顯著差異;主觀題(病例分析)[平均成績(jī)(48.2±2.2)分]明顯高于對(duì)照組[(平均成績(jī)(35.4±53.9)分,P≤0.05)]及總分[平均成績(jī)(91.6±7.3)分]明顯高于對(duì)照組[平均成績(jī)(80.7±87.9)分P≤0.05]。尤其在診斷和鑒別診斷部分,實(shí)驗(yàn)組表現(xiàn)突出,能緊密結(jié)合病例,利用發(fā)散思維綜合分析,逐步深入剖析病例。
2.2問卷調(diào)查分析為了掌握學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的主觀感受,進(jìn)行問卷調(diào)查,采用無記名形式,共發(fā)放問卷26份,收回26份,回收率100%,問卷共設(shè)6個(gè)項(xiàng)目。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)法能培養(yǎng)臨床逆向思維能力;培養(yǎng)自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣;88.5%學(xué)生能在一個(gè)月之內(nèi)適應(yīng)臨床工作,并能獨(dú)立解決臨床常見疾病;有助于培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神。
3討論
3.1急診的逆向思維模式患者癥狀體征是醫(yī)生所能掌握的第一手資料,這些癥狀體征背后可能是什么疾病的結(jié)果?,這些疾病是否是致命的?最有效的救治措施是什么?急診的救治原則是“救人治病”,盡最大努力保證病人生命安全,為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。在錯(cuò)綜復(fù)雜的急診環(huán)境下,快速有效的診斷、鑒別診斷和救治措施直接關(guān)系著搶救的成敗,這就要求學(xué)生在急診臨床見習(xí)期間逐步培養(yǎng)和形成有效的急診臨床思維方式,即逆向思維模式“癥狀、體征—病因與分類—診斷與鑒別診斷-治療與預(yù)防”�，F(xiàn)在大多醫(yī)學(xué)院急診臨床教學(xué)仍按照“疾病概念.+病因與分類-病理一臨床表現(xiàn)一診斷與鑒別診斷_治療與預(yù)防”的順序進(jìn)行,是教師講解、學(xué)生被動(dòng)參與的灌注式教學(xué),即傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法,這種方式培養(yǎng)出來的學(xué)生形成的是一種順向思維模式,他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是從原因到結(jié)果。對(duì)患者的認(rèn)識(shí)是以孤立的疾病為起點(diǎn),思維狹隘、片面和綜合判斷能力差,面對(duì)稍微復(fù)雜一點(diǎn)的患者就不知如何處理,使患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感�，F(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)的教育目的不是教會(huì)學(xué)生能治某一種疾病,而是要逐步培養(yǎng)學(xué)生具備適合急診臨床的思維方式,達(dá)到書本知識(shí)向臨床應(yīng)用的過度。因此,思維模式的轉(zhuǎn)變是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵,而教師正確的教學(xué)方法至關(guān)重要。
3.2PBL教學(xué)法具備逆向思維和急診臨床思維的特點(diǎn)。PBL教學(xué)法是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的,以問題為基礎(chǔ),以學(xué)生為中心,并輔以教師引導(dǎo)的小組教學(xué)法。按照“臨床癥狀、體征一疾病病因分析歸類—診斷與鑒別診斷一治療與預(yù)防”的臨床逆向思維模式組織教學(xué),鼓勵(lì)學(xué)生圍繞某一具體病例運(yùn)用多種現(xiàn)代化科技手段進(jìn)行自學(xué),再將各自獲取的臨床推理集中討論交流,最后通過教師的歸納總結(jié)進(jìn)一步加深理解和記憶。能夠培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力、終生自學(xué)能力及團(tuán)結(jié)協(xié)作精神,尤其適用于急診臨床教學(xué)[3]。本研究中,通過PBL這種逆向思維模式的教學(xué),啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)不同階段的臨床癥狀進(jìn)行病因分析歸類,,隨著問題的逐步展開,學(xué)生思維也隨著問題所涉及知識(shí)的深度和廣度縱向和橫向展開。同時(shí)使學(xué)生處于一種實(shí)踐工作的意境,并引導(dǎo)學(xué)生從實(shí)踐到理論,再由理論到實(shí)踐,使學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)適應(yīng)臨床工作,使學(xué)生的學(xué)習(xí)處于發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-學(xué)習(xí)知識(shí)-解決問題-再發(fā)現(xiàn)問題的良性循環(huán)中,與傳統(tǒng)教學(xué)法相比,學(xué)生對(duì)病例分析的能力加強(qiáng),其廣度和深度甚至超過教師準(zhǔn)備的范圍;能運(yùn)用逆向思維從癥狀、體征到診斷、治療考慮問題,完成對(duì)一個(gè)完整“患者”而不是一個(gè)“病”的分析[4]。同時(shí),學(xué)生認(rèn)可這種新教學(xué)方法,自學(xué)期間積極與患者交流、溝通,詳細(xì)詢問病史,仔細(xì)查體,遇到疑難問題主動(dòng)向老師請(qǐng)教,小組討論積極、活躍。
3.3在實(shí)施PBL教學(xué)過程中我們有以下體會(huì)①在急診臨床教學(xué)中,以典型病例為基礎(chǔ),讓學(xué)生帶著問題,通過查找資料自學(xué)—討論—教師引導(dǎo)—總結(jié)的學(xué)習(xí)方式,有利于提高學(xué)生對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí),擺脫理論的束縛,增加學(xué)習(xí)的趣味性,使學(xué)生的學(xué)習(xí)處于積極主動(dòng)的興奮狀態(tài)。問題是PBL教學(xué)實(shí)施的中心,學(xué)生在提出問題和解決問題的過程中能切身體驗(yàn)到臨床醫(yī)生的心態(tài),思維方式逐漸向逆向思維轉(zhuǎn)變,逐步培養(yǎng)正確的急診臨床思維。使學(xué)生更快的適應(yīng)急診臨床工作。②自學(xué)方法的改變:學(xué)生以往自學(xué)方式僅限于查閱資料并死記硬背,理論與臨床脫節(jié),導(dǎo)致涉及內(nèi)容太廣泛而記憶不深刻,因此自學(xué)積極性差。PBL教學(xué)中,學(xué)生是帶著具體問題去準(zhǔn)備,使用的思維方式是逆向思維,因此,每解決一個(gè)實(shí)際問題,學(xué)生就能體驗(yàn)到一種成就感,樂于進(jìn)一步探索,既增加了自學(xué)的樂趣,又鍛煉了臨床思維能力。逐步培養(yǎng)和訓(xùn)練了學(xué)生自學(xué)能力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及科學(xué)的快速發(fā)展,知識(shí)的快速更新,培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力比掌握知識(shí)本身更重要。③“討論”是PBL教學(xué)中解決問題重要方式:“討論”能使學(xué)生的表達(dá)能力、溝通能力得到鍛煉,能培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神,“討論”中學(xué)生會(huì)不斷思考、分析、綜合,就在他們表達(dá)自我的過程中,開闊了眼界,擴(kuò)展了思路,學(xué)習(xí)了理論聯(lián)系實(shí)際的能力,臨床逆向思維逐步得到培養(yǎng)。④對(duì)教師的自身素質(zhì)要求更高:教師不僅要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和本專業(yè)知識(shí),還要有相關(guān)學(xué)科、人文科學(xué)知識(shí),甚至還需大量與醫(yī)學(xué)無關(guān)的知識(shí),教師要積極鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)未知問題敢于進(jìn)行大膽的猜測(cè),又要引導(dǎo)學(xué)生對(duì)結(jié)論進(jìn)行嚴(yán)格論證,要善于引導(dǎo)學(xué)生的思維和學(xué)習(xí)方向。雖然以學(xué)生為中心,但教師起到總結(jié)歸納的關(guān)鍵作用。因此,教師要有豐富的臨床知識(shí)和較高的逆向思維能力,才能幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。PBL教學(xué)法是以解決臨床問題而展開教學(xué)的一種教學(xué)方法,學(xué)生以散發(fā)式思維出發(fā),進(jìn)行分析綜合,最終達(dá)到獲得急診臨床思維能力,為急診臨床教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生供了一種新手段。
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