兒科臨床中的病例教學法分析論文

　　一、病例教學法的優(yōu)點

　　以教師為中心、滿堂講授、照本宣科的傳統(tǒng)教學方法，已經(jīng)不能適應當前臨床教學的需要。在理論教學尤其是臨床課程中加入典型病例，可以有效地解決理論實踐脫節(jié)的問題。由于醫(yī)學理論比較單調(diào)、枯燥，引入臨床病例教學可以有效吸引學生注意力，加深對疾病的理解。因為教學內(nèi)容是具體的實例，加之采用是形象、直觀、生動的形式，給人以身臨其境之感，易于學習和理解。病例教學法不同于傳統(tǒng)的講授式教學，它是一種雙向交流。見習教學活動中，帶教教師根據(jù)學生所學的醫(yī)學知識，選擇有具有代表性和特征性的病例。學生拿到病例后，先要進行消化理解，教師通過病例分析引導學生講述不同的見解并進行評論，從而加強理論知識與實踐的結(jié)合，并有取長補短、互相激勵的作用。應用病例教學法使得學習成為一種主動學習，從而提高見習效果，使學生在有限的時間內(nèi)掌握醫(yī)學知識，學會分析問題和解決問題的方法。對于授課教師而言，通過病例教學法也加強了對自身綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。病例教學法要求教師除了具備深厚的理論功底和較強的表達能力外，還要具備豐富的教學與實踐經(jīng)驗、成熟的組織能力和敏銳的思維，針對學生在授課過程中可能提出的各種問題提前做好相應的準備。實踐證明采用病例教學法，可以調(diào)動教師的教學積極性，更好地發(fā)揮教師的主導作用；激發(fā)學生學習的主動性，提高教學效果；師生互動，教學相長。

　　二、病例教學法的實施

　　2.1病例選擇及教學方法

　　病例的選擇適當與否是影響教學效果的關鍵因素，要針對教學大綱及教材選擇常見病、多發(fā)病。病例選自住院患者，兒科疾病具有季節(jié)性分布及年齡分布不均勻的特點，可根據(jù)臨床中住院患者的疾病譜變化，適當調(diào)整見習教學計劃，盡量使臨床中的見習內(nèi)容與教材中理論教學內(nèi)容相符合，做到有的放矢。例如在每年秋冬季交界時間，往往是秋季腹瀉的高發(fā)季節(jié)，由此引發(fā)的腹瀉脫水住院患者較多，甚至有重度脫水導致休克者，這時教師可選擇腹瀉合并脫水病例作為主要教學內(nèi)容，而不是拘泥于教學大綱中的教學順序。教學中首先分析患者的臨床表現(xiàn)，逐步引導學生由表面現(xiàn)象深入到對本質(zhì)，從易感因素到病因、發(fā)病機制、病理生理學、診斷、鑒別診斷、治療、預后等方面的探討，最后進入臨床實踐，查看患者及相關病歷。在補液的教學中，可從滲透壓計算開始，涵蓋化學及基礎醫(yī)學相關內(nèi)容，一直到患者治療效果的評價，可加深學生對于疾病的認知，為以后生產(chǎn)實習及臨床工作打好基礎。在進行床邊見習的同時引導學生注意醫(yī)患溝通，學會與患者家屬溝通。自從《醫(yī)療事故處理條例》實施以來,越來越多的醫(yī)學院學生遭遇到“床邊”困局,沒有人愿意成為他們的實習對象，兒科尤其如此，年輕家長在子女患病時往往心急如焚,很多時候不同意實習生給患兒檢查,所以應耐心與患者家屬溝通,以取得他們的理解及支持。在此期間實習學生參與臨床查體實踐需根據(jù)實際情況而定，點到為止，不可一味追求人人查體并且查出陽性體征,否則欲速則不達。在查體及床邊檢查結(jié)束后可查閱相關病歷，引導學生形成正確的臨床思維及學會病歷書寫。但是在病歷的選擇上要精挑細選，不同醫(yī)師對于同種疾病的理解、治療往往有所不同，但萬變不離其宗，治療原則不會變。教師應告訴學生臨床實踐中治療原則為最重要，至于體現(xiàn)到醫(yī)囑中的結(jié)果不必完全千篇一律。理論教學中涉及到的疾病盡量在見習中得到體現(xiàn)，有時在教材中簡要介紹的疾病或在鑒別診斷中提及的疾病，在見習中如果恰有此種患者，則教師必須予以深入講授，教材中內(nèi)容少不等于臨床不重要，如肝豆狀核變性、朗格罕組織細胞增生癥等。愈是少見的病種愈不能錯過，這些病例可以作為學生學習的補充。

　　2.2臨床病例教學導入的時機

　　選擇病房住院患者相對較少、當天基本治療都已經(jīng)結(jié)束時（一般在下午3：00～4：00），入選患者要求癥狀體征典型（類似于標準化患者）、病情相對較平穩(wěn)、目前治療效果良好、家長配合度較好，在提前征得家長同意的前提下，學生可進行問診及查體；部分重癥患者只可教師示教、學生觀摩，否則易引起家長反感。

　　2.3與其他教學方法的聯(lián)合應用

　　在見習過程中,除利用現(xiàn)有患兒病例進行教學外,我們還應用多媒體技術,通過視頻、音頻、圖片和文字等多種形式進行教學，并將教學所需的各種資料，包括臨床上典型和罕見病例的全部資料記錄并永久保存下來,以彌補臨床教學病種的不足。在進行典型的常見病、多發(fā)病教學時，通過實際病例可以使學生獲得臨床體會，加上多媒體資料可以使學生更加全面的了解該種疾病的多方面臨床表現(xiàn)，畢竟一種疾病的所有臨床表現(xiàn)不可能在同一患兒身上全部表現(xiàn)。全面掌握疾病的臨床表現(xiàn)有利于學生的發(fā)散性思維。對于臨床中少見的疾病例如風濕熱、先天性甲狀腺功能減低等通過多媒體教學,也取得較好的教學效果。在先天性心臟病的帶教中,由于病人資源的限制及兒科患者的不合作,我們錄制了典型的心臟雜音，通過音響設備外放、辨聽，讓學生們有一定的感性認識,彌補由于病源不足造成的缺憾。

　　三、實施過程中存在的問題

　　3.1學生價值觀的偏差

　　目前的在校大學生90后成為學生主體，在市場經(jīng)濟大環(huán)境的影響下，部分醫(yī)學生把畢業(yè)后的高收入作為實現(xiàn)自我價值的短期目標，而忽略了實現(xiàn)其社會價值。兒科屬于典型的高投入、高風險而經(jīng)濟效益低的科室，兒科疾病臨床表現(xiàn)不典型，病情變化快，容易誤診、漏診，對醫(yī)師的醫(yī)德、醫(yī)術要求高，多數(shù)醫(yī)學生在畢業(yè)后不愿意做兒科醫(yī)生，在兒科理論學習及見習、實習中不思進取、得過且過，采用任何教學方法也難以保證教學質(zhì)量。

　　3.2醫(yī)患關系緊張

　　目前社會上存在著一種惡炒醫(yī)患關系的不正之風，伴隨著公民法律意識的不斷增強，患者對醫(yī)療技術、服務態(tài)度和就醫(yī)環(huán)境的要求越來越高，對任何一個環(huán)節(jié)稍有不滿就很可能產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。目前兒科病源多為獨生子女，是家庭的中心人物，實習醫(yī)生參與各種操作經(jīng)常遭到拒絕，嚴酷的現(xiàn)實給病例教學法的實際應用提出了挑戰(zhàn)�；純簷z查大多不合作，操作時風險加大，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。醫(yī)學生在見習過程中因懼怕引發(fā)醫(yī)患矛盾而畏手畏腳，長此以往導致惡性循環(huán)，見習效果難以保證。

　　3.3對教師的要求明顯提高

　　采用病例教學法要求教師提前精選適合教學的典型病例，通過組織對病例的討論，激活學生們的思維，提高學生們分析問題的能力。而學生對病例進行分析及診治后，教師應及時對學生的分析及診治做出點評，指出學生們的錯誤和不足之處，并闡述正確方案。在下次見習之前還要對部分患者進行隨訪，以觀察治療效果，印證理論知識。從前期選擇病例到后期隨訪患者，病例教學法與常規(guī)講授式見習帶教相比，加大了教師的工作量。兒科臨床帶教教師肩負著醫(yī)療與育人的雙重職能，由于兒科工作的特殊性，治療一個患兒常需要付出幾倍的時間和精力，但回報卻與付出不成比例，導致帶教教師的積極性受挫。采用病例教學法增加工作了強度但無法獲得更多經(jīng)濟回報，加大了廣泛推行此種教學方法的難度。

　　3.4不適合于大規(guī)模教學

　　為了保證每個學生都有發(fā)言及經(jīng)驗教交流的機會，每次教學的人數(shù)不宜超過10人，否則達不到教學效果，限制了病例教學法在大課教學中的應用。通過近幾年的臨床教學實踐，病例教學法雖然在實際應用中存在一定的難度，但提高了學生的學習興趣和熱情、培養(yǎng)了學生的臨床思維能力、加深學習印象，對于學生今后的繼續(xù)學習甚至終生學習都有極大裨益。在廣大教師與學生的共同參努與下，病例教學法必將在以后的教學工作中得到廣泛應用。

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