臨床腫瘤學教學探討論文
自20世紀50年代以來，人類的“疾病譜”發(fā)生了很大變化，惡性腫瘤已成為嚴重威脅人類健康的常見病和多發(fā)病。與此同時，醫(yī)學教育模式也由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式，轉向“生物-心理-社會”模式。在這種大背景下，臨床腫瘤學教學面臨著重大調整。一方面，臨床腫瘤學發(fā)展日新月異，相關知識總量呈現(xiàn)“爆炸式”增長;另一方面,傳統(tǒng)的教學理念和方法滯后，無論是知識結構還是教學手段已經(jīng)不能適應當代臨床實踐的要求。因此，高等醫(yī)學院校在進行臨床腫瘤學教學時要緊跟學科發(fā)展，不斷探索符合本專業(yè)特點的教學思路，并深化教學的內涵建設,實行“專科化”教學，以提高臨床腫瘤學教學的質量，培養(yǎng)出能滿足臨床需求的專業(yè)人才。本文通過作者多年的腫瘤學臨床實踐和教學體會，從以下幾個方面淺談如何進行臨床腫瘤學教學。
1選擇合適的教材，建立循證醫(yī)學理念
選擇合適的教材腫瘤科作為�？圃O置在我國只有30多年的歷程，臨床腫瘤學‘‘�？苹钡慕虒W則起步更晚。我國多數(shù)醫(yī)學院校在早期沒有獨立的臨床腫瘤學師資隊伍和教材，教學基礎非常薄弱，這部分內容多放在其他�？菩再|的教學中，教材的腫瘤學‘‘屬性”不高，相關內容更新慢，這種狀況已經(jīng)無法適應當今臨床腫瘤學快速發(fā)展和“�？苹苯虒W的要求1。例如，在傳統(tǒng)的教學模式中，腫瘤發(fā)生機制穿插在基礎學科的課程中，通過病理學、生化和分子生物學等教材學習相關知識點，而臨床部分又放在各種系統(tǒng)性疾病的章節(jié)中。這種教學模式的系統(tǒng)性和專業(yè)性不強，重點不突出，已經(jīng)無法適應臨床腫瘤學的發(fā)展和臨床實踐的要求。在授課過程中，教師把教學重點放在其他專業(yè)的非腫瘤學內容上，客觀上忽視了腫瘤學的專業(yè)特色,有時也出現(xiàn)內容上的贅述或者脫節(jié)�？梢�，這種傳統(tǒng)的教學方法培養(yǎng)出的學生很難勝任當今腫瘤學的臨床工作。
要解決這些問題，合理地選擇教材是首要環(huán)節(jié)。目前，國內有少數(shù)幾個高等醫(yī)學院校在參考發(fā)達國家腫瘤學教育的基礎上，編寫了適用于我國醫(yī)科院校的臨床腫瘤學教材。除了以導論和概論為主的綜合類教材外，臨床腫瘤學教材已經(jīng)能系統(tǒng)地展示學科發(fā)展現(xiàn)狀。在選取教材時，要依據(jù)教育部設定的培養(yǎng)目標和我國大學教育實際情況，綜合考慮教材的“經(jīng)典性”和‘‘先進性”力求教材在體現(xiàn)出科學性的同時，特別能貼近臨床實踐。我院在總結多年來對臨床腫瘤學選修課程教學經(jīng)驗的基礎上，結合本院教學的實際情況，參考國內外使用的教材自行編寫了《腫瘤學概論》，以此作為腫瘤學本科生教材。該教材在國內編寫時起步較早，內容完善，基本上能滿足本科生的教學需求。教材系統(tǒng)地概括了臨床腫瘤學現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢和存在的問題，涵蓋了腫瘤病因學、病理學、診斷和治療學方面的內容�！赌[瘤學概論》特色之處在于強調了基礎理論與臨床實踐的結合，初步介紹了基礎研究成果的臨床轉化，從宏觀上較好地把握了現(xiàn)代腫瘤學的發(fā)展方向。我們將繼續(xù)把成熟的腫瘤學基礎和臨床進展的內容修訂進更新的版本中，使其更具科學性、臨床實用性和前沿性，力求能夠在國內推廣。
1.2貫徹循證醫(yī)學理念循證醫(yī)學將臨床研究證據(jù)與臨床實踐以及患者期望合理地結合起來，是當今臨床實踐的基礎。循證醫(yī)學模式與傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學有很大不同，其精髓是遵循最佳的研究證據(jù),把最可靠和最有學術價值的醫(yī)學研究成果在臨床上推廣，為診治患者做出當前醫(yī)療條件下的最佳決策2。臨床腫瘤學教學最重要的任務之一是貫徹循證醫(yī)學理念，這是臨床實踐的要求，也是醫(yī)學教育發(fā)展的必然趨勢。循證的過程既是解決臨床問題的過程，也是醫(yī)學教學的過程，這種思想應貫穿在學生的職業(yè)生涯過程中。在教學時，要引導學生使用循證醫(yī)學研究方法,避免偏離實際、妄加推斷的“想象式”的工作習慣。例如，在腫瘤學臨床實習階段，可以從臨床病例匯報開始建立循證理念，通過認真地采集病史和進行體格檢查，完善患者的資料,在此基礎上依靠本專業(yè)成熟的治療指南進行分析，從錯綜復雜的線索中發(fā)現(xiàn)主要問題，做出合理的臨床決策，這個過程即是以證據(jù)解決臨床問題的體現(xiàn)。
惡性腫瘤是一種系統(tǒng)性疾病，臨床上有多種治療方法，如手術治療、化學治療、放射治療、內分泌治療、介入治療、中醫(yī)中藥和姑息治療等，這就要求能合理地選擇和使用最佳的手段以優(yōu)化治療結果,這個目標是建立在臨床研究證據(jù)基礎上的。高級別的臨床試驗、薈萃分析、學術界公認的專家共識和具有法定資質的機構發(fā)布的治療指南等為醫(yī)生提供了這類證據(jù)。在臨床腫瘤學教學過程中，教師要指導學生學會如何依據(jù)研究證據(jù)來選擇最佳的治療。當然，也要結合患者的具體狀況和我國腫瘤臨床的實際情況�！禢CCN指南》是美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實踐的指南，每年都會根據(jù)循證醫(yī)學數(shù)據(jù)進行更新，它不僅是美國腫瘤學科領域進行臨床決策的標準，也成為了全球腫瘤臨床實踐的重要依據(jù)3。該指南在中國也得到了腫瘤專科醫(yī)生的認可，并被國內專家“漢化”。在教學中，教師可引導學生接觸并初步領會該指南中的循證醫(yī)學理念，為未來繼續(xù)教育奠定基礎。另外,在教學過程中，也可以讓學生參與科室正在進行的臨床試驗，學習臨床研究設計的基本方法，有利于學生加深理解循證醫(yī)學理念。
2擴展教學思路，突出腫瘤學特色
2.1提高教師自身素養(yǎng)，塑造學生優(yōu)秀品格提高教師自身素養(yǎng)是保證腫瘤學教學質量的前提條件。由于臨床腫瘤學涉及到多種基礎和臨床學科,客觀上要求教師必須具有系統(tǒng)性的知識結構。教師只有不斷地提高自身學術水平，在不斷更新腫瘤學專業(yè)知識的基礎上，才能相應地提升教學能力。在教學過程中，必須避免簡單地重復其它學科中教授過的腫瘤學內容，教師要將腫瘤學知識橫向地融合起來，使學生認識到腫瘤學不是其他學科的配角，而是多學科有機的結合和深化，是一種專業(yè)性很強的獨立學科。同時，教師對學生的言傳身教也非常重要，優(yōu)秀的教師必然對學生的學習態(tài)度產(chǎn)生積極的影響，尤其是在指導學生見習時，帶教教師的業(yè)務水平、敬業(yè)精神和人格魅力會自然而然地直接影響學生。教師的這種正面示范和引導作用特別重要，有利于提升學生未來的從醫(yī)境界。
在臨床腫瘤學教學中，除了要傳授學生專業(yè)知識外，還要重視塑造學生的職業(yè)道德。對腫瘤學專業(yè)醫(yī)學生進行醫(yī)德醫(yī)風教育特別重要，包括引導他們如何做人、如何以醫(yī)療行為規(guī)范約束自己等，以此來提高學生的修養(yǎng)，使其能真正理解和同情患者，從而做到對患者進行人文關懷。在這個過程中，要有意識地培訓醫(yī)患溝通技巧，尤其是可以結合醫(yī)療糾紛案例，向學生示范如何進行醫(yī)患溝通，比如有計劃地把醫(yī)患溝通中經(jīng)常使用的'談話技巧傳授給學生，這些交流方法包括了解性談話、啟發(fā)性談話、鼓勵性談話、解疑性談話、預防性談話和慰問性談話等5。在傳授這些溝通方法時,教師要注意語言嚴謹，尊重患者隱私，這些細節(jié)在臨床腫瘤學教學中是非常重要的。
2.2將基礎學科與臨床腫瘤學有機結合臨床腫瘤學依賴很多基礎性學科的支撐。病理學、分子生物學和影像學等是臨床腫瘤學的基礎。就病理學而言，它是腫瘤診斷的金標準，也提供了腫瘤治療的關鍵依據(jù)。病理學提供了組織學方面的信息，如腫瘤大小、組織學類型、浸潤程度、腫瘤分級和區(qū)域淋巴結轉移等，這些信息是腫瘤分期的依據(jù),也是判斷預后的根據(jù)。在臨床部分的教學中，既要強調病理學診斷的重要性，還要將病理學和臨床資料有機地結合起來，匯總所有的資料后進行科學地分析，以便作出正確診斷。更重要的是，隨著分子生物學的飛速發(fā)展，人們對惡性腫瘤的認識也不僅僅停留在形態(tài)學上。癌基因和抑癌基因的發(fā)現(xiàn)把腫瘤病理學推進到分子水平。一方面，將形態(tài)學、免疫學和基因診斷有機地結合成為腫瘤診斷的新趨勢;另_方面，分子靶向藥物能特異地殺傷腫瘤細胞，但分子靶向藥物的使用在很多情況下依賴于分子病理學測定技術的支持，這就要求我們必須將腫瘤學教學提高到分子層面，才能更好地適應當代臨床腫瘤學的發(fā)展6。人體解剖學、組織胚胎學、病理生理學、藥理學等基礎學科對臨床腫瘤學也具有重要的支撐作用，因此在教學過程中必須要求學生了解并掌握這些基礎學科知識，并與臨床實踐合理地結合，才能培養(yǎng)出適應臨床腫瘤學飛速發(fā)展要求的醫(yī)學生。
2.3將腫瘤綜合治療與“個體化”治療相結合多學科綜合治療是惡性腫瘤治療的基本原則。根據(jù)惡性腫瘤的病理類型、臨床分期和體力狀態(tài)等因素，科學地制定治療方案，有計劃地使用多種治療方法，才能達到最佳治療效果，并保證患者的生活質量7。目前認為，惡性腫瘤是全身性疾病，發(fā)病機制及其復雜，臨床治療難度大，只有通過多學科密切協(xié)作,在合適的時間點上使用最佳治療手段，才能達到相對滿意的療效。這就需要向醫(yī)學生闡明，綜合治療不是幾種治療手段簡單的相加，而是有機地使用不同的治療手段，合理而規(guī)范地治療腫瘤。建立惡性腫瘤多學科治療的理念,將為學生進入臨床后拓展治療思路打下基礎。與此同時，要強調惡性腫瘤的治療不僅要重視疾病本身的治療,也要充分考慮患者體力狀態(tài)。沒有臟器功能支持的抗腫瘤治療患者無法耐受，反而可能降低生存期。
隨著人類基因組學等高通量技術的發(fā)展，惡性腫瘤藥物治療由廣譜的細胞毒藥物治療向特異性強的分子靶向治療延伸，“量體裁衣”式的“個體化”治療已經(jīng)成為腫瘤臨床治療的發(fā)展趨勢8。根據(jù)惡性腫瘤特點和患者體力狀況制訂出的有的放矢的治療方案，能選擇最佳的治療藥物，避免無效或者過度治療，使患者得到最大的生存期獲益，同時也降低了不良反應的發(fā)生。臨床腫瘤學教學中，在強調腫瘤綜合治療的同時，要重視并依據(jù)患者的“個體化”情況來選擇合理的治療手段,將綜合治療和“個體化”治療結合起來，培養(yǎng)學生正確的臨床工作思路。
2.4注重臨床實踐醫(yī)學生在成為臨床醫(yī)生之前，必須經(jīng)歷從理論學習到臨床實踐的過程，即開始于醫(yī)學院校課堂，循序漸進地進入見習和臨床實習階段，最后成為一名臨床醫(yī)生。培養(yǎng)一名合格的“�？菩汀蹦[瘤科醫(yī)生，需要將扎實的理論知識與豐富的臨床實踐結合起來，以理論指導臨床實踐，在臨床實踐中又能不斷地學習并提高理論水平。因此，在臨床腫瘤學教學時，教師要將臨床工作的經(jīng)驗帶到課堂的理論教學之中，通過生動形象的講解、詳實深入的臨床資料、多彩動感的教學課件，引導學生主動地將理論知識放到臨床實踐的背景中，建立理論為臨床服務的觀念。臨床實習階段在整個腫瘤教學中占據(jù)非常重要的地位，臨床帶教教師要定期進行教學查房，根據(jù)教學內容有的放矢地選擇患者，進行病史詢問和體格檢查方面的示教工作，并通過具體病例展示如何進行實驗室檢查、如何進行診斷和鑒別診斷以及如何選擇規(guī)范的治療方案9。在這個過程中，要培養(yǎng)學生診療活動的規(guī)范化和標準化，并進行必要的補充和糾錯，為以后更好地開展臨床工作理清思路、打好基礎。與此同時，在培養(yǎng)學生臨床技能和科學思維的同時，還要提高學生們的自學能力。例如，每周開展_次典型病例討論，鼓勵學生以主角身份分析病情和參加討論，以達到在調動學生學習興趣的同時，培養(yǎng)學生的臨床實戰(zhàn)能力，促進了從理論到臨床實踐的轉化。
2.5培養(yǎng)科學研究思路科學實驗是促進臨床腫瘤學不斷進步的重要方法。在臨床腫瘤學教學中，指導和幫助學生設計科學實驗來解決臨床問題，對于培養(yǎng)學生未來的工作能力具有重要意義。一個代表性的實驗研究，包括從選題、閱讀文獻、設計方案、具體實施到匯總和分析實驗結果、撰寫研究報告或論文等過程,對于培養(yǎng)學生建立正確的科研思路，學會為解決臨床問題而尋求實驗研究的方法具有重要意義。在理論課學習階段，可以鼓勵學生組織科研小組,通過親自參與設計一些經(jīng)典的實驗研究，加深領會理論知識。在臨床實習階段，教師應初步傳授臨床試驗的思維和方法，把臨床工作中遇到的問題作為研究目標,通過傳授學生如何查閱文獻、如何進行統(tǒng)計學分析、如何使用簡單的觀察研究方法來解決問題，這些訓練為學生以后的繼續(xù)教育奠定了基礎。在這個階段,教師可以指導學生對一些常見病進行文獻綜述和分析，或以個案報告等形式發(fā)表論文，這種教學方法不僅能培養(yǎng)學生解決臨床問題的能力，更重要的是使學生接觸到高級別臨床試驗，有利于建立循證醫(yī)學的研究思路。另外，臨床研究以患者為研究對象，不僅涉及到臨床實踐中的科學問題，還要考慮到倫理學的要求，進行臨床研究時要把患者的利益放在優(yōu)先位置。以上這些教學方法在提高學生科研素質的同時，也培養(yǎng)了研究興趣，客觀上會提高學生的臨床技能。
3優(yōu)化教學方法，發(fā)揮教學媒介優(yōu)勢
3.1案例教學法案例教學法對于臨床腫瘤學乃至整個醫(yī)學都是最重要的教學手段之一。作為臨床醫(yī)生培養(yǎng)對象的醫(yī)學生，未來要面對形形色色的患者和疾病案例，需要處理各種復雜和疑難的臨床問題。因此，選擇有代表性的、經(jīng)典的臨床腫瘤學案例進行示教特別具有意義。這種直觀形象的“實戰(zhàn)”教學有利于調動學生學習的積極性，特別能啟發(fā)他們如何合理地運用醫(yī)學知識有效地解決臨床問題。教師在分析案例和制定治療方案過程中，要引導學生進行討論和辯論,通過深入細致地解析來提高他們處理臨床問題的能力10。這種教學方法以點帶面，不但能梳理學生解決臨床問題的思路，強化書本上的理論知識，同時也能激發(fā)學習興趣，調動其主觀能動性。比如，有些教師會通過提出“疑難問題”來訓練學生思考和解決問題的能力，這種方法有利于鞏固學到的知識，并能拓展學生解決問題的思路。這種“以學生為中心,教師進行引導”的帶有互動性質的教學模式[11],是行之有效的教學方法。
3.2多媒體教學在臨床腫瘤學教學中，應該廣泛使用多媒體工具和課件。多媒體教學實現(xiàn)了文字、圖像、圖形、動畫、聲音的有機結合，極大地拓展了教學空間。傳統(tǒng)的板書、掛圖、膠片圖像等教學方法，只能表現(xiàn)出靜態(tài)的教學內容，而建立在多媒體手段下的現(xiàn)代教學方法，能直觀、動態(tài)和立體地描述生物學現(xiàn)象，并有利于揭示現(xiàn)象背后的本質，讓學生在輕松愉快的環(huán)境中掌握復雜的理論。另外，還可以在教學中增加臨床工作的相關視頻，例如醫(yī)患溝通過程、教學查房、手術過程、多學科病例討論等。這些教學方法不僅提高了教學質量和效果，也能激發(fā)學習興趣，學生雖然身在課堂，卻能身臨其境般地走入臨床實踐。近10年來，我院臨床腫瘤學教學已全部采用了多媒體教學，并已拓展到臨床帶教和見習階段，這些教學手段有力地提升了臨床腫瘤學教學的水平。然而，在多媒體教學時也要避免只進行僵化地灌輸，弱化師生之間的言語交流。教師要不斷提高制作多媒體的能力，既要考慮到教學形式，更要保證教學質量。
3.3使用網(wǎng)絡資源在當今信息化時代里，網(wǎng)絡已成為文獻集成和技術推廣的最重要的途徑，網(wǎng)絡資源是一個取之不盡的知識寶庫。在臨床腫瘤學教學過程中，應因勢利導地幫助醫(yī)學生學會利用網(wǎng)絡上的醫(yī)學信息資源，使學生懂得如何在知識的海洋中獲取和鑒別自己所需的東西，以適應臨床腫瘤學科的快速發(fā)展。網(wǎng)絡遠程教學是一種成熟的教學手段,這種教學方式拉近了教學平臺之間的距離，其中的網(wǎng)絡課程和網(wǎng)絡醫(yī)學討論因為參與的便利性得到很多學生的青睞。網(wǎng)絡教學不僅能擴展知識面，更重要的是教學過程中學生便于參與，能大幅提高教學效率。我們在選擇臨床腫瘤學精品課程時,使用了經(jīng)過優(yōu)化的教案和多媒體課件，顯著地提高了教學質量。另外，在完成教學大綱要求的內容后，我們也在網(wǎng)上推薦優(yōu)秀的參考書，以拓展學生的知識結構。我校建立的臨床腫瘤學網(wǎng)絡論壇，為學生們提供了一個發(fā)表見解的舞臺和管道，他們在積極參與論壇活動過程中，不斷進行著臨床腫瘤學的繼續(xù)教育。
總之，在醫(yī)學教育改革的大潮中，臨床腫瘤學教學如何適應新的醫(yī)學模式的要求，是其教學過程中面臨的重大問題。制定能反映腫瘤學迅猛發(fā)展的教學計劃、使用經(jīng)過優(yōu)化的腫瘤學教材、強化師資隊伍的建設和提升新的教學理念等措施，有利于提高臨床腫瘤學的教學水平和質量。我院臨床腫瘤學教學起步早，雖然積累了一定的經(jīng)驗，但仍需不斷探索更加科學有效的教學方法，才能適應當今形勢下學科的快速發(fā)展,培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的專業(yè)人才。
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