臨床營養(yǎng)學(xué)的相關(guān)問題分析論文
臨床營養(yǎng)學(xué)作為一門新興的邊緣學(xué)科，介于臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)之間，在疾病的治療、康復(fù)與保健中發(fā)揮著重要作用，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療模式中不可缺少的重要組成部分和系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的必要組成部分。
一、臨床營養(yǎng)學(xué)的重要性
1臨床營養(yǎng)支持仍需規(guī)范
臨床營養(yǎng)支持觀念在基礎(chǔ)研究和實(shí)踐工作中不斷改進(jìn)與完善，但行動(dòng)未能跟上觀念轉(zhuǎn)變的步伐，我國臨床營養(yǎng)支持事業(yè)仍然存在較多的問題，面臨尷尬的窘境和嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。當(dāng)前，我國臨床營養(yǎng)支持的`特點(diǎn)是應(yīng)用不足與應(yīng)用過度并存，主要受限于實(shí)施營養(yǎng)支持的醫(yī)生的主觀意識及患者的社會經(jīng)濟(jì)狀況等方面，沒有更好地體現(xiàn)患者的實(shí)際需要。營養(yǎng)支持與治療行為急待規(guī)范，包括營養(yǎng)支持對象的選擇、營養(yǎng)支持處方的開立、營養(yǎng)液的配制、營養(yǎng)支持的實(shí)施、營養(yǎng)支持的監(jiān)測、營養(yǎng)支持療效的評價(jià)等。作為評價(jià)患者營養(yǎng)狀況的基本參數(shù)如體質(zhì)指數(shù)（BMI），以及篩查患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的基本工具如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）在絕大多數(shù)醫(yī)院均無記錄與使用，并且仍然有較多的醫(yī)療管理部門、臨床醫(yī)務(wù)人員不能認(rèn)識到臨床營養(yǎng)支持的重要性和必要性。
2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對臨床營養(yǎng)知識的要求增加
我國的疾病模式已從以各類傳染病為主的疾病模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕哪X血管疾病、糖尿病、癌癥等與營養(yǎng)因素密切相關(guān)的慢性非傳染性疾病為主的疾病模式L4J。目前，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展這類疾病發(fā)病率還在逐年升高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求藥物治療、護(hù)理與營養(yǎng)三要素缺一不可，強(qiáng)調(diào)疾病的整體治療和綜合管理，合理營養(yǎng)對疾病預(yù)防和臨床疾病的轉(zhuǎn)歸都有積極的影響。近幾年，為配合臨床診療模式的轉(zhuǎn)變，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱也新增了營養(yǎng)學(xué)考點(diǎn)，增加了“合理營養(yǎng)指導(dǎo)”的內(nèi)容，包括合理營養(yǎng)、特殊人群營養(yǎng)指導(dǎo)、臨床營養(yǎng)、人群營養(yǎng)狀況評價(jià)及干預(yù)策略等，這就對醫(yī)師的要求更加全面，更貼近現(xiàn)代診療模式。而三甲醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)護(hù)人員要對各類疾病患者進(jìn)行入院和出院健康教育，內(nèi)容包括相關(guān)營養(yǎng)教育。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（JCI）對我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的要求中提到，醫(yī)生要對患者進(jìn)行營養(yǎng)教育，并對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者與臨床營養(yǎng)科進(jìn)行無縫對接，協(xié)作診療。由此，可以看出現(xiàn)代診療模式要求醫(yī)生必須儲備營養(yǎng)知識。
3居民和臨床醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)知識的需求增加
隨著生活水平不斷提高，人們飲食觀念從“吃得飽”變成“吃得好”，但是由于盲目追求“吃得好”而導(dǎo)致膳食不均衡，使許多與營養(yǎng)有密切關(guān)系的疾病發(fā)病率逐年升高，人們迫切需要掌握合理膳食的營養(yǎng)知識。目前，人們已對不合理營養(yǎng)可導(dǎo)致疾病的觀念有所領(lǐng)悟，但對于其致病原理則知之甚少，因此臨床醫(yī)生應(yīng)通過指導(dǎo)病人合理營養(yǎng)，配合藥物治療。
二、臨床營養(yǎng)學(xué)建設(shè)面臨的問題
1不同優(yōu)先發(fā)展方向
由于存在上述不同管理歸屬問題，以院務(wù)部管理為主的營養(yǎng)學(xué)科建設(shè)具備以治療膳食優(yōu)先發(fā)展優(yōu)勢，而以醫(yī)務(wù)處管理為主的營養(yǎng)學(xué)科建設(shè)具備以腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先發(fā)展優(yōu)勢，腸外營養(yǎng)發(fā)展則多以指導(dǎo)形式體現(xiàn)。
2人才培養(yǎng)問題
學(xué)歷教育帶來的醫(yī)師資質(zhì)問題目前，開設(shè)本科營養(yǎng)相關(guān)專業(yè)的院校，僅有四川I大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院兩所，并且授予畢業(yè)生的學(xué)位為理學(xué)學(xué)士學(xué)位。根據(jù)國家衛(wèi)生部《醫(yī)師資格考試報(bào)名資格規(guī)定（2006版）》，該類人員不予受理醫(yī)師資格考試報(bào)名，由此帶來不能在醫(yī)院進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊和申請?zhí)幏綑?quán)等一系列問題。
3合法行醫(yī)問題
目前除醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)技術(shù)類人員不予受理醫(yī)師資格考試報(bào)名外，其他醫(yī)學(xué)營養(yǎng)相關(guān)專業(yè)人員可參加醫(yī)師資格考試，通過并進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊者，具有執(zhí)業(yè)合法性。其他醫(yī)
療相關(guān)專業(yè)人員轉(zhuǎn)行或不具備醫(yī)學(xué)背景的公共營養(yǎng)師，因不具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不具備醫(yī)院執(zhí)業(yè)合法性。
4醫(yī)療服務(wù)價(jià)格問題
4.1診療服務(wù)費(fèi)價(jià)格情況國家發(fā)展和改革委員會2003版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，僅診查費(fèi)、會診費(fèi)、辯證施膳指導(dǎo)、健康咨詢4個(gè)項(xiàng)目與臨床營養(yǎng)收費(fèi)相關(guān)；2007版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格僅新增腸內(nèi)高營養(yǎng)治療收費(fèi)。2012版醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中也僅新增營養(yǎng)狀況評估與咨詢和圍產(chǎn)期健康咨詢與指導(dǎo)，且此兩項(xiàng)限門診。而臨床營養(yǎng)工作相關(guān)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、人體成分分析、住院患者營養(yǎng)狀況評估與咨詢、營養(yǎng)狀況監(jiān)測、腸
內(nèi)營養(yǎng)制劑配制（現(xiàn)包含于腸內(nèi)高營養(yǎng)治療中，未單獨(dú)列出）、腸外營養(yǎng)制劑配制（現(xiàn)包含于全胃腸外營養(yǎng)深靜脈輸注、外周靜脈營養(yǎng)輸注中，未單獨(dú)列出）等項(xiàng)目未作出獨(dú)立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定。臨床營養(yǎng)師工作的價(jià)值不能從醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中得以體現(xiàn)。
4.2腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)制劑收費(fèi)情況目前，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為藥字號、健字號、食字號，腸外營養(yǎng)制劑均為藥字號，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑3種字號均有。藥字號制劑由藥劑科統(tǒng)一管理，屬社保報(bào)銷范圍；健字號、食字號由營養(yǎng)科統(tǒng)一管理，屬自費(fèi)項(xiàng)目。由于醫(yī)院HIS系統(tǒng)設(shè)置，具有處方權(quán)醫(yī)師由HIS下達(dá)醫(yī)囑后，藥字號營養(yǎng)制劑均由藥劑科發(fā)往各臨床科室，由臨床科室護(hù)士執(zhí)行，收費(fèi)記入臨床科室。臨床營養(yǎng)科除會診費(fèi)外，藥字號制劑收入無從體現(xiàn)，而健字號、食字號營養(yǎng)制劑因?qū)僮再M(fèi)項(xiàng)目，患者接受程度較差。
4.3治療膳食價(jià)格問題目前，治療膳食屬自費(fèi)項(xiàng)目，社保不予報(bào)銷。
三、思考和建議
1建立統(tǒng)一的學(xué)科管理途徑根據(jù)國家衛(wèi)生部“衛(wèi)醫(yī)政管便函[2009]270號《臨床營養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》第一章第四條：臨床營養(yǎng)科應(yīng)在醫(yī)院醫(yī)療管理部門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作”，醫(yī)院應(yīng)逐步規(guī)范臨床營養(yǎng)科由醫(yī)院醫(yī)療管理部門管理，而非院務(wù)保障部門管理。
2完善營養(yǎng)立法保障逐步完善營養(yǎng)立法保障，明確醫(yī)院臨床營養(yǎng)科的規(guī)范化建設(shè)與管理，界定臨床營養(yǎng)科與其他醫(yī)療科室在營養(yǎng)專業(yè)方面的分工負(fù)責(zé)。
3完善學(xué)歷教育，規(guī)范職稱、培訓(xùn)完善臨床營養(yǎng)醫(yī)師醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)歷教育，而非授予理學(xué)學(xué)士；完善營養(yǎng)醫(yī)師職稱授予體系，而非以營養(yǎng)技師職稱一概替代。
4明確合法行醫(yī)范疇因國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師分四類，對其中三類臨床、公共衛(wèi)生、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師授予處方權(quán)。但對經(jīng)臨床營養(yǎng)醫(yī)師培訓(xùn)認(rèn)證或職稱評定后，能否授予營養(yǎng)醫(yī)師處方權(quán)問題還有待規(guī)范。
5建立臨床營養(yǎng)師審方制度及服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)建議增加營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、人體成分分析、住院患者營養(yǎng)狀況評估與咨詢、營養(yǎng)狀況監(jiān)測、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配制、腸外營養(yǎng)制劑配制等項(xiàng)目作獨(dú)立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定；建立醫(yī)用食品管理制度，現(xiàn)有健字號、食字號等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)申報(bào)、批準(zhǔn)后，列入醫(yī)用食品管理；建立臨床營養(yǎng)師審方制度，凡腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)藥品、醫(yī)用食品經(jīng)臨床營養(yǎng)師簽字認(rèn)可后方能執(zhí)行治療，并列入社保報(bào)銷。
綜上所述，國內(nèi)臨床營養(yǎng)學(xué)科建設(shè)還存在多方面問題，有待進(jìn)一步規(guī)范、管理和探索。
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