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臨床藥師在抗生藥物臨床應(yīng)用中的作用研究論文
為進(jìn)一步加強(qiáng)抗生藥物臨床應(yīng)用管理，衛(wèi)生部從 2011 年開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展抗生藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，我院雖然從2011年啟動(dòng)了抗生藥物臨床應(yīng)用的專(zhuān)項(xiàng)整治，但整治效果不佳，截止到2012 年10 月，AUD為59.96DDDs，Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗生藥物預(yù)防使用比例57.4%,未達(dá)到衛(wèi)生部對(duì)于綜合性醫(yī)院AUD力爭(zhēng)40DDDs以下、Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口抗生藥物預(yù)防使用比例不超過(guò)30%的要求。醫(yī)院綜合措施并舉，發(fā)揮臨床藥師的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，相繼有6 名臨床藥師參與到了抗生藥物臨床應(yīng)用的專(zhuān)項(xiàng)治理工作中。本文就臨床藥師參與抗生藥物臨床應(yīng)用整治工作，干預(yù)臨床應(yīng)用效果分析�，F(xiàn)報(bào)道如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 1）抽取我院2012 年7—12 月(干預(yù)前)、2013 年1—4 月（干預(yù)）、2013 年5—10 月(干預(yù)后)普外科、胸心外科、骨一科、骨二科所有Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口病歷資料，排除術(shù)前合并其他感染的病歷。2）統(tǒng)計(jì)我院2012 年7—12 月(干預(yù)前)、2013 年1—4 月（干預(yù)）、2013 年5—10 月(干預(yù)后)使用抗生藥物重點(diǎn)科室及全院抗生藥物使用強(qiáng)度。
1.2 干預(yù)方法 臨床藥師干預(yù)醫(yī)生Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的措施主要有：1) 參與制定《圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)范》；2) 結(jié)合不同臨床專(zhuān)業(yè)及抗菌藥物使用進(jìn)行專(zhuān)題講座、交流；3) 參與查房、會(huì)診，抽查病歷，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行溝通；4）監(jiān)測(cè)運(yùn)行Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口病歷，進(jìn)行用前干預(yù)；5）每月對(duì)于共性問(wèn)題，反饋督導(dǎo)，對(duì)于多次督導(dǎo)未改正提交醫(yī)院抗生藥物管理工作組干預(yù)。臨床藥師對(duì)于使用抗生藥物較多、AUD超標(biāo)的科室進(jìn)行病歷點(diǎn)評(píng)、專(zhuān)題講座、監(jiān)測(cè)反饋等。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 參照《抗生藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗生藥物應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，結(jié)合具體疾病用藥原則、藥品說(shuō)明書(shū)等對(duì)Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防應(yīng)用抗生藥物的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):合理為有用藥指證，用藥品種為第一代頭孢菌素或克林霉素（β-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏者），預(yù)防給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前2 小時(shí)至30 min，術(shù)中追加時(shí)機(jī)為手術(shù)時(shí)間≥3 h或失血量>1500 mL，術(shù)后用藥時(shí)間為不用或≤24 h；不合理為無(wú)用藥指證，用藥品種為其他抗生藥，預(yù)防給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前>2 h或<30 min或術(shù)前不用術(shù)后使用，術(shù)中未追加，術(shù)后用藥時(shí)間為＞24 h。主要觀(guān)測(cè)以下指標(biāo)：是否預(yù)防性使用、用藥指證是否合理、抗生藥物選擇是否合理、術(shù)前用藥時(shí)機(jī)是否合理、術(shù)后用藥時(shí)間是否合理、抗生藥物使用是否合理、臨床科室及全院AUD。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，干預(yù)前、后臨床數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
2.1 比較干預(yù)前后相關(guān)項(xiàng)目合格率 I類(lèi)手術(shù)切口抗生藥物用藥時(shí)機(jī)、用藥指證、藥物選擇、術(shù)后療程、使用抗生藥物合格率有顯著性差異。干預(yù)前為280例，其中使用抗生藥物例數(shù)者139例，未使用抗生藥物例數(shù)者141例；干預(yù)后者397例，其中使用抗生藥物例數(shù)者135例，未使用抗生藥物者262例。
2.2 比較干預(yù)前、6個(gè)月重點(diǎn)科室及全院AUD（每百人天的DDDs）。干預(yù)前后AUD（每百人天的DDDS）的比較，干預(yù)前呼吸內(nèi)科、血液科、消化內(nèi)科、普外科、骨科、泌尿科、神經(jīng)外科、感染內(nèi)科、全院的AUD分別為128.39,44.68,104.28,69.19,61.54,75.21,60.06,49.74,60.33；干預(yù)后呼吸內(nèi)科、血液科、消化內(nèi)科、普外科、骨科、泌尿科、神經(jīng)外科、感染內(nèi)科、全院的 AUD 分別為88.02,42.06,72.19,46.79,16.01,48.18,34.33,24.04,43.17。與干預(yù)前比較，P均<0.01。
3 討論
3.1 嚴(yán)格預(yù)防用藥比例及適應(yīng)證 按照《2011年全國(guó)抗生藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求，Ι 類(lèi)手術(shù)切口患者預(yù)防使用抗生藥物比例不超過(guò)30％。通過(guò)臨床藥師的專(zhuān)題培訓(xùn)、手術(shù)病歷監(jiān)測(cè)、病歷點(diǎn)評(píng)反饋、外請(qǐng)專(zhuān)家交流等形式，Ι 類(lèi)手術(shù)切口抗生藥物的預(yù)防使用比例由干預(yù)前的 49.64%(139/280）降至34.01%(135/397）。 Ι 類(lèi)手術(shù)切口一般不預(yù)防性使用抗生藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入、高齡和免疫缺陷者等高危人群考慮預(yù)防用藥；同時(shí)根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院感染控制理論，醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)規(guī)范手術(shù)操作、嚴(yán)格消毒滅菌，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中防止病原微生物污染手術(shù)創(chuàng)口，而不是通過(guò)抗生藥物的大量應(yīng)用來(lái)追求“手術(shù)無(wú)感染”的結(jié)果。
3.2 合理選擇預(yù)防性用藥品種 預(yù)防圍手術(shù)期感染選用抗生藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)類(lèi)型常見(jiàn)致病菌、抗生藥物的抗生譜及手術(shù)部位與抗生藥物組織濃度分布特點(diǎn)選擇抗生譜廣、殺菌力強(qiáng)、組織滲透性良好、不良反應(yīng)少，并具有適當(dāng)?shù)某杀拘б姹鹊乃幬铩?Ι 類(lèi)切手術(shù)感染的病原菌多為金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌，藥物的選擇應(yīng)以第一代頭孢菌素頭孢唑啉為主；對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏的患者，選用克林霉素。干預(yù)前部分 Ι 類(lèi)手術(shù)切口存在首選阿奇霉素、左氧氟沙星、頭孢西丁、頭孢曲松等，通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，抗生藥物選擇合格率由干預(yù)前48.92% (68/139)提高到83.70%(113/135)。
3.3 選擇好預(yù)防用藥時(shí)機(jī)Ι 類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性使用抗生藥物時(shí)，應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間>3 h或失血量>1500 ml，術(shù)中可給予第2劑。臨床藥師查找術(shù)前用藥時(shí)機(jī)合格率低的原因，主要是術(shù)前不用術(shù)后用、術(shù)前用藥時(shí)間大于2h或小于0.5 h、未在手術(shù)室執(zhí)行等。臨床藥師針對(duì)存在的原因加大臨床醫(yī)生、護(hù)士的培訓(xùn)力度，對(duì)重點(diǎn)科室專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、交流，并協(xié)助醫(yī)務(wù)科組織臨床醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士召開(kāi)專(zhuān)題研討會(huì)，確定術(shù)前用藥執(zhí)行方案，統(tǒng)一手術(shù)記錄和麻醉師記錄的手術(shù)時(shí)間，并對(duì)手術(shù)室護(hù)士術(shù)前用藥檢查和督導(dǎo)。通過(guò)干預(yù)，術(shù)前用藥時(shí)機(jī)合格率由干預(yù)前的29.50%(45/139)提高到49.63% (67/135)，但與衛(wèi)生部要求的100%還存在較大差距。
3.4 嚴(yán)格控制術(shù)后用藥時(shí)間 根據(jù)《抗生藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部抗生藥物專(zhuān)項(xiàng)整治方案，Ι 類(lèi)手術(shù)切口患者預(yù)防性使用抗生藥物的時(shí)間原則上不超過(guò)24 小時(shí)。普通手術(shù)后連續(xù)用藥多日甚至用到拆線(xiàn)是沒(méi)有必要的，并不能進(jìn)一步降低手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率。干預(yù)前術(shù)后用藥時(shí)間合格率只有30.22% (42/139)，臨床藥師通過(guò)專(zhuān)題培訓(xùn)、病歷點(diǎn)評(píng)交流、用藥監(jiān)測(cè)等形式的干預(yù)，術(shù)后用藥時(shí)間合格率提高到73.33% (99/135)。
3.5 提高Ι類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性使用抗生藥物的合格率 Ι 類(lèi)手術(shù)切口預(yù)防性使用抗生藥物的管理，是衛(wèi)生部抗生藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的整治重點(diǎn)。我院臨床藥師的工作重點(diǎn)也是以提高I類(lèi)手術(shù)切口者抗生藥物使用合格率為主，從干預(yù)前的8.63 %(12/139)提高到干預(yù)后的48.15% (65/135)。經(jīng)過(guò)對(duì) Ι 類(lèi)手術(shù)切口應(yīng)用抗生藥物進(jìn)行干預(yù)管理后，合理用藥情況顯著提高，用藥結(jié)構(gòu)更加趨于合理，值得進(jìn)一步推廣，實(shí)施抗生藥物干預(yù)管理可以降低外科Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口患者耐藥性發(fā)生，進(jìn)一步減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3.6 降低抗生藥物使用強(qiáng)度 AUD是反應(yīng)醫(yī)院抗生藥物臨床應(yīng)用管理的重要指標(biāo)，衛(wèi)生部專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)要求二級(jí)以上綜合性醫(yī)院力爭(zhēng)將 AUD 控制在40DDDs以下。我院從2011 年啟動(dòng)抗生藥物臨床應(yīng)用的專(zhuān)項(xiàng)整治以來(lái)，截至到臨床藥師干預(yù)前AUD控制的并未達(dá)標(biāo)。臨床藥師調(diào)取重點(diǎn)使用抗生藥物的科室病歷，分析引起AUD高的原因主要有：聯(lián)合用藥、出院帶藥、使用療程長(zhǎng)、預(yù)防使用無(wú)指證等。根據(jù)不同科室引起AUD高的原因，結(jié)合病歷，臨床藥師開(kāi)展專(zhuān)題講座和分析反饋。對(duì)AUD超過(guò)醫(yī)院責(zé)任狀指標(biāo)的科室進(jìn)行使用分析，對(duì)不合理的科室提交醫(yī)院行政和經(jīng)濟(jì)干預(yù)。經(jīng)過(guò)干預(yù)重點(diǎn)科室及全院AUD明顯降低，全院 AUD 由干預(yù)前的 60.33 DDDs 降到43.17 DDDs。
抗生藥物臨床應(yīng)用的專(zhuān)項(xiàng)整治中，臨床藥師作為醫(yī)院臨床與藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的結(jié)合體，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)講課、座談交流、及時(shí)的藥學(xué)信息提供、藥學(xué)技術(shù)支持、病歷點(diǎn)評(píng)、用藥分析、圍手術(shù)期用藥監(jiān)測(cè)等形式，促進(jìn)醫(yī)院抗生藥物在臨床的合理、規(guī)范應(yīng)用。我院臨床藥師通過(guò)干預(yù)，促使管理難度較大的I類(lèi)手術(shù)切口抗生藥物預(yù)防使用合格率從干預(yù)前的8.63%(12/139)提高到干預(yù)后的48.15% (65/135)，AUD由干預(yù)前的每百人天60.33 DDDs降到43.17 DDDs。兩項(xiàng)指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，但與達(dá)到衛(wèi)生部的管理要求還存在一定差距。抗生藥物臨床應(yīng)用的專(zhuān)項(xiàng)整治是復(fù)雜的系統(tǒng)工作，需要牽頭部門(mén)負(fù)責(zé)，多部門(mén)協(xié)作，充分整合醫(yī)院醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、醫(yī)院感染、微生物、信息、質(zhì)控及臨床科室的工作職能，各負(fù)其責(zé)，發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持和行政管理綜合措施才能有效管理。
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