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重癥監(jiān)護(hù)病房臨床病原微生物送檢實(shí)證統(tǒng)計(jì)分析論文
重癥感染初始不適當(dāng)或延誤的抗菌治療可能會(huì)增加病死率[1]，而感染病原體的確定是正確選擇抗菌藥物的關(guān)鍵，也是初始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌治療后成功實(shí)施降階梯的前提[2]。多項(xiàng)研究表明病原微生物標(biāo)本送檢不規(guī)范，尤其是使用抗菌藥物之后采樣送檢將顯著降低臨床微生物檢測(cè)陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性[3-5]，從而為抗感染治療帶來(lái)困難。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）集中了醫(yī)院內(nèi)重癥感染患者，本文以直接從ICU病區(qū)出院患者為研究對(duì)象，回顧性分析病原微生物送檢現(xiàn)狀，為合理應(yīng)用抗菌藥物和深化抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提供科學(xué)依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料
本研究對(duì)象為2012年7月1日至12月31日和2013年7月1日至12月31日從浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU病區(qū)（包括中心監(jiān)護(hù)病區(qū)、急診監(jiān)護(hù)病區(qū)、外科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)和腦科重癥病區(qū)）直接出院的所有病例，不包括從ICU轉(zhuǎn)出到其他病區(qū)的病例。共有出院病例841例，其中男572例，女269例，年齡（60.0±17.8）歲;其中443例（52.7%）在入住ICU時(shí)有確切感染證據(jù)并在當(dāng)日接受抗菌治療，其中269例（60.7%）接受初始廣譜抗菌治療（聯(lián)合用藥或者單獨(dú)使用特殊使用級(jí)廣譜抗菌藥物，其中特殊使用級(jí)抗菌藥物按照2012版浙江省抗菌藥物分級(jí)目錄界定），包括初始聯(lián)合用藥159例（59.1%），初始使用特殊使用級(jí)廣譜抗菌藥物185例（68.8%）。
1.2資料收集
采用回顧性調(diào)查，從病案系統(tǒng)調(diào)出上述出院病例的歸檔病歷，從病史、醫(yī)囑、病程分析記錄、檢查和檢驗(yàn)結(jié)果等，收集患者在ICU住院期間的基礎(chǔ)資料、感染情況、初始使用抗菌藥物、臨床微生物標(biāo)本采樣、病原檢測(cè)結(jié)果等，抗菌藥物用藥執(zhí)行時(shí)間和微生物標(biāo)本采樣時(shí)間均采用手持式掌上電腦（PDA）掃描記錄，精確到分;微生物標(biāo)本送檢信息和病原檢測(cè)結(jié)果從醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)按病案號(hào)搜索查詢(xún)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1病原微生物送檢結(jié)果分析
所有443例患者中僅30例（6.8%）在使用抗菌藥物之前已有目標(biāo)感染部位的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。369例（83.3%）入住ICU時(shí)有目標(biāo)感染部位的微生物樣本可采，其中360例（97.6%）在入住ICU 3 d內(nèi)采集送檢，首次送檢標(biāo)本共計(jì)493份。送檢標(biāo)本以痰標(biāo)本最多（278份，占56.4%），其次為血標(biāo)本86份（17.4%），腦脊液31份（6.3%），尿液標(biāo)本26份（5.3%），創(chuàng)面分泌物23份（4.7%），各類(lèi)導(dǎo)管尖端16份（3.2%），糞便6份（1.2%），其余為引流液、穿刺液、腹水及膽汁等共27份（5.5%）。接受初始廣譜抗菌治療的269例患者中，257例（95.5%）在入住ICU時(shí)有目標(biāo)感染部位的微生物樣本可采，248例（96.5%）在入住ICU 3 d內(nèi)采集送檢。
360例送檢病例中227例（63.1%）培養(yǎng)陽(yáng)性，臨床分離菌296株。其中克雷伯菌屬55株（18.6%），鮑曼不動(dòng)桿菌46株（15.5%），金黃色葡萄球菌34株（11.5%），銅綠假單胞菌33株（11.2%），凝固酶陰性葡萄球菌27株（9.1%），念珠菌24株（8.1%），大腸埃希菌15株（5.1%），粘質(zhì)沙雷菌10株（3.4%），其他各種細(xì)菌52株（17.6%）。見(jiàn)圖1。
2.2病原微生物標(biāo)本采集時(shí)機(jī)分析
微生物標(biāo)本采樣送檢的所有360例患者中，119例（33.1%）在首劑抗菌藥物使用執(zhí)行時(shí)間之前完成采樣，241例（66.9%）在首劑抗菌藥物使用執(zhí)行時(shí)間之后采樣。
接受初始廣譜抗菌治療并在入住ICU 3 d內(nèi)采樣送檢的248例患者中，83例（33.5%）在首劑抗菌藥物使用執(zhí)行之前完成采樣，165例（66.5%）在首劑抗菌藥物使用執(zhí)行時(shí)間之后采樣。
2.3首劑抗菌藥物使用前后采樣病原檢測(cè)結(jié)果比較
接受初始廣譜抗菌治療并在入住ICU 3 d內(nèi)采樣送檢的248例患者中，在首劑抗菌藥物使用前完成采樣的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性59例，陽(yáng)性率71.1%（59/83），獲得臨床分離菌73株;在首劑抗菌藥物使用后采樣的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性106例，陽(yáng)性率64.2%（106/165），獲得臨床分離菌129株。首劑抗菌藥物使用前、后完成采樣的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=1.161，P>0.05。
比較首劑抗菌藥物使用前、后采樣標(biāo)本的臨床分離菌株，可見(jiàn)使用后采樣的鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克忽爾德菌等非發(fā)酵菌檢出率明顯高于使用前采樣，χ2=4.700，P<0.05;首劑抗菌藥物使用前采樣臨床分離菌中金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌等檢出率與首劑抗菌藥物使用后采樣比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p>0.05。見(jiàn)表1。由于菌株數(shù)較少，各類(lèi)臨床分離菌的耐藥性不能作統(tǒng)計(jì)比較，但從分離到的鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克霍爾德菌看，無(wú)論首劑抗菌藥物使用前或是使用后采樣的分離菌株大多為高度耐藥菌株。
3討論
感染患者病原體的確定及其藥敏結(jié)果是正確選擇抗菌藥物的關(guān)鍵，在開(kāi)始抗菌治療前必須有樣必采留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)以明確可能的病原體，并依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌治療方案，是抗菌藥物合理應(yīng)用的基本原則，每一位臨床醫(yī)生都應(yīng)重視臨床病原標(biāo)本的規(guī)范送檢。
對(duì)于ICU專(zhuān)科醫(yī)生，由于病區(qū)集中了全院危重患者，每天面對(duì)重癥感染，對(duì)于重癥感染患者初始抗菌治療不適當(dāng)或延誤可能會(huì)增加病死率，因而推薦初始“廣覆蓋”抗菌治療，在臨床改善后實(shí)施降階梯的抗菌治療策略理論[1-2，6]已經(jīng)有了充分認(rèn)識(shí)，因此更應(yīng)高度重視感染患者的病原學(xué)診斷。多項(xiàng)研究表明[3-5]，病原微生物標(biāo)本送檢不規(guī)范，尤其是使用抗菌藥物之后采樣送檢將顯著降低臨床微生物檢測(cè)陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性，導(dǎo)致在初始經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌治療后即使臨床改善也難以實(shí)施降階梯[7]，造成廣譜抗菌藥物的過(guò)度使用。如果做到在首劑抗菌藥物使用前規(guī)范采集標(biāo)本或在收住ICU前就已采樣送檢明確了病原菌，可以顯著提高初始抗菌藥物合理使用比例[8]，這樣不但保證抗菌治療的有效性和降階梯的成功實(shí)施[2，5，7，9-10]，而且降低醫(yī)療費(fèi)用，減少耐藥選擇。
本次對(duì)443例感染病例入住ICU 3 d內(nèi)病原微生物采樣送檢和初始抗感染治療用藥情況的回顧性調(diào)查卻意外發(fā)現(xiàn)，面對(duì)確診為感染而且病情通常比較嚴(yán)重的患者， 雖然微生物標(biāo)本送檢率高達(dá)96%以上，卻僅有33.1%患者是在入住ICU后首劑抗菌藥物使用前采樣送檢，2/3是在首劑抗菌藥物使用后采樣;即使ICU醫(yī)生臨床判定為感染更嚴(yán)重、入住時(shí)即給予聯(lián)合用藥或特殊使用級(jí)廣譜抗菌藥物“廣覆蓋”抗菌治療的患者，同樣也僅有33.5%患者是在首劑抗菌藥物使用前采樣送檢。由于缺乏可靠的資料，筆者無(wú)法確定以上首劑抗菌藥物使用前采樣送檢病例中還有多少事實(shí)上已經(jīng)在急診就診時(shí)、外院轉(zhuǎn)入前以及其他科室轉(zhuǎn)入ICU前已經(jīng)使用過(guò)抗菌藥物，基于我國(guó)臨床抗菌藥物使用現(xiàn)狀，筆者有理由相信該批入住ICU患者在抗菌藥物使用前采樣送檢的切實(shí)比例可能還要遠(yuǎn)低于以上比例。
雖然迄今缺乏國(guó)內(nèi)關(guān)于感染患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢比例及降階梯研究的可靠數(shù)據(jù)，但我們有充分理由可以說(shuō)明以上情況在國(guó)內(nèi)可能是一種普遍現(xiàn)象，而且也同樣存在于非ICU專(zhuān)科醫(yī)生。查閱1950年以來(lái)的國(guó)外文獻(xiàn)以及美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）等年度報(bào)道資料，雖然沒(méi)有查詢(xún)到抗菌藥物使用前采樣送檢比例的明確數(shù)據(jù)，但有關(guān)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）病原學(xué)的研究報(bào)道[11-12]，其病原檢出率大多依次是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、卡他莫拉菌和肺炎衣原體，可以間接說(shuō)明采樣前很少使用過(guò)抗菌藥物，而我國(guó)CAP這些病原微生物檢出率均很低[13-14]。因此必須認(rèn)真分析我國(guó)上述現(xiàn)象的癥結(jié)所在，為促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用和深化管理提供科學(xué)依據(jù)。
基于國(guó)內(nèi)抗菌藥物臨床使用和病原學(xué)送檢情況，筆者分析主要有以下原因：（1）全國(guó)抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用情況依然普遍，降低了微生物標(biāo)本送檢的價(jià)值。雖然近年我國(guó)出臺(tái)了嚴(yán)厲的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》并在全國(guó)范圍開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，在一些大城市、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得了階段性成效，清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用、住院患者抗菌藥物使用率等指標(biāo)有了顯著改進(jìn)（據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委內(nèi)部數(shù)據(jù)），但是門(mén)急診處方、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)藥店等抗菌藥物使用管理尚未落實(shí)。感染患者在入住病房之前普遍已經(jīng)在門(mén)急診、社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用過(guò)抗菌藥物，導(dǎo)致入院后送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性率低、準(zhǔn)確性差，臨床醫(yī)生不認(rèn)可微生物標(biāo)本送檢的價(jià)值，減少了入院時(shí)及時(shí)送檢意愿。（2）臨床醫(yī)生微生物標(biāo)本采樣送檢意識(shí)淡漠。門(mén)急診就診時(shí)采樣送檢比例極低，住院患者輕中癥感染、普通感染以及非ICU病區(qū)感染患者標(biāo)本送檢率也很低，本組病例在初始抗菌治療前僅6.8%已有微生物標(biāo)本送檢結(jié)果就得以充分說(shuō)明。送檢率較高的是疑難或危重感染反復(fù)使用抗菌藥物無(wú)效、院內(nèi)感染以及ICU氣管插管等患者，但是以上患者在入住病房（包括ICU）時(shí)，抗菌藥物醫(yī)囑與病原學(xué)檢查醫(yī)囑通常同時(shí)開(kāi)具，醫(yī)生負(fù)責(zé)開(kāi)立醫(yī)囑，標(biāo)本采集交由護(hù)士負(fù)責(zé)是我國(guó)的普遍醫(yī)療流程，醫(yī)生很少有主動(dòng)提醒或催促護(hù)士采集標(biāo)本的意識(shí)和行動(dòng)，很多標(biāo)本是在數(shù)小時(shí)后甚至次日采集，致使抗菌藥物使用在先、標(biāo)本采集在后的情況普遍發(fā)生。（3）缺乏保障抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢的管理流程和技術(shù)。雖然醫(yī)院從管理角度反復(fù)強(qiáng)調(diào)開(kāi)始抗菌治療前必須有樣必采送病原學(xué)檢測(cè)，但在缺乏管理流程及相應(yīng)保障技術(shù)的情況下，依然取決于醫(yī)生的個(gè)體行為。
本研究發(fā)現(xiàn)的另一個(gè)現(xiàn)象是，在入住ICU 3 d內(nèi)微生物標(biāo)本送檢率雖然很高（有樣可采病例96%以上送檢），但大部分為痰標(biāo)本，來(lái)源于無(wú)菌部位的標(biāo)本尤其是血標(biāo)本偏少，這與國(guó)外報(bào)道的情況差異很大。如加拿大一項(xiàng)ICU采樣研究表明[15]，微生物最終的培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果中42.8%來(lái)自于無(wú)菌部位。非無(wú)菌部位來(lái)源的標(biāo)本包括痰液、咽拭子、尿液、創(chuàng)面和引流液等，培養(yǎng)結(jié)果容易受定植菌污染，可靠性較差。雖然本組病例痰標(biāo)本絕大部分是用吸痰管從氣管插管深處采集的氣道內(nèi)分泌物，但依然受氣管插管定植菌和滲漏至氣囊下的聲門(mén)上分泌物污染，本組病例臨床分離的菌株中ICU環(huán)境常駐的多重耐藥非發(fā)酵菌以及凝固酶陰性葡萄球菌和念珠菌等口咽部污染菌占比約達(dá)56%，充分說(shuō)明標(biāo)本污染情況的普遍性。
首劑抗菌藥物使用后采樣比例過(guò)高以及痰液等非無(wú)菌部位標(biāo)本為主，顯著降低臨床標(biāo)本的微生物培養(yǎng)陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性[4，8，16]。尤其在ICU，由于醫(yī)療環(huán)境和設(shè)施耐藥菌株的常駐、初始廣泛使用廣譜抗菌藥物和專(zhuān)性抗革蘭陽(yáng)性菌藥物，患者感染病原體的培養(yǎng)陽(yáng)性率和準(zhǔn)確性更差[3，16-17]，定植菌污染和泛耐藥的伴隨菌比例居高不下，特別是ICU環(huán)境中常見(jiàn)的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院環(huán)境中非常適應(yīng)生存，尤其在水中和在潮濕環(huán)境中，并且產(chǎn)生生物被膜從而定植于ICU患者的呼吸道內(nèi)[16]。比較本研究接受初始廣譜抗菌治療病例的首次送檢標(biāo)本首劑抗菌藥物使用前、后采樣標(biāo)本的臨床分離菌，發(fā)現(xiàn)用藥后采樣非發(fā)酵菌尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌和洋蔥伯克忽爾德菌等高度耐藥的ICU常駐菌的檢出率顯著高于使用前采樣，充分說(shuō)明以上情況的存在。
這樣的標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果不能反映患者可能較為敏感的感染責(zé)任微生物。一項(xiàng)針對(duì)昏迷患者吸入性肺炎的病原體調(diào)查顯示[18]，在未使用過(guò)抗菌藥物的患者24 h內(nèi)同時(shí)送檢氣管插管內(nèi)吸引物和血培養(yǎng)，結(jié)果檢出的大多數(shù)細(xì)菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金黃色葡萄球菌。Alvarez-Lerma等[5]報(bào)道，使用過(guò)抗菌藥物之后采集痰標(biāo)本，最終培養(yǎng)結(jié)果非發(fā)酵菌的比例會(huì)迅速升高。此外，依據(jù)臨床送檢標(biāo)本分離菌株統(tǒng)計(jì)的病原譜構(gòu)成嚴(yán)重偏向耐藥菌，敏感的社區(qū)來(lái)源的細(xì)菌檢出比例很低，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌耐藥率明顯高于臨床實(shí)際，但臨床醫(yī)生又普遍缺少正確解讀病原檢查結(jié)果和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的能力。因此，目前的臨床微生物標(biāo)本送檢現(xiàn)狀對(duì)臨床醫(yī)生抗菌藥物選用反而起到嚴(yán)重的誤導(dǎo)作用，導(dǎo)致“抗菌藥物使用-病原學(xué)不明或不準(zhǔn)確-病原譜構(gòu)成嚴(yán)重偏向耐藥菌-抗菌藥物升級(jí)”的惡性循環(huán)。這不僅是亟待解決的臨床問(wèn)題，同時(shí)也是嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題，必須予以解決。
首先，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生有樣必采規(guī)范送檢理念和送檢意義的培訓(xùn)教育。多采集無(wú)菌部位的標(biāo)本才能提高病原微生物的可靠性，比如血液、支氣管肺泡灌洗液、胸水、腦脊液、腹水、膽汁等。如一項(xiàng)ICU研究結(jié)果表明[19]，診斷肺炎主要依賴(lài)于肺泡灌洗液培養(yǎng)，最終培養(yǎng)結(jié)果腸桿菌科細(xì)菌占38.5%，其次為金黃色葡萄球菌（28.7%）。
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