臨床醫(yī)學(xué)教育中的醫(yī)學(xué)哲學(xué)論文
21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)教育是以崗位勝任能力為導(dǎo)向的系統(tǒng)工程，要求醫(yī)學(xué)生必須以整合的觀點(diǎn)看待事物的發(fā)展，醫(yī)學(xué)哲學(xué)上的缺陷無疑是教育轉(zhuǎn)型發(fā)展的一道障礙。當(dāng)今醫(yī)學(xué)生常常會(huì)有“醫(yī)學(xué)與哲學(xué)有什么關(guān)系嗎”這類的疑惑，因此，如何讓學(xué)生感受到哲學(xué)的意義和運(yùn)用哲學(xué)思維方式解決醫(yī)學(xué)臨床問題，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育過程中亟待思考的問題[1]。本文從培養(yǎng)具備崗位勝任能力的醫(yī)學(xué)生的角度出發(fā)，闡述了醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的相互關(guān)系、醫(yī)學(xué)教育中的哲學(xué)地位以及臨床醫(yī)學(xué)教育中的哲學(xué)范疇，希望對(duì)醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展有一定啟迪。
1.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的相互關(guān)系及其作用
哲學(xué)與醫(yī)學(xué)的關(guān)系是醫(yī)學(xué)界和哲學(xué)界普遍感興趣的一個(gè)課題，新一代醫(yī)學(xué)教育也必須在哲學(xué)思想的支撐下，才能打破教育的孤島局面，培養(yǎng)在全球信息與知識(shí)流動(dòng)條件下的崗位勝任能力，以適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的人才需要的國際化趨勢。首先，一切科學(xué)源于哲學(xué)，阿爾克馬翁首先提出醫(yī)學(xué)應(yīng)該與哲學(xué)相結(jié)合，希波克拉底將唯物主義哲學(xué)運(yùn)用于醫(yī)學(xué)中，亞里士多德創(chuàng)立的唯物主義醫(yī)學(xué)體系，蓋倫倡導(dǎo)的科學(xué)方法論也注重形式邏輯、強(qiáng)調(diào)演繹法等特點(diǎn)。中國有“醫(yī)易同源”之理念，“易具醫(yī)之理，醫(yī)得易之用”，易學(xué)思想指導(dǎo)了中醫(yī)理論的創(chuàng)新與發(fā)展，張仲景的《傷寒雜病論》確立了中醫(yī)學(xué)辨證論治的理論體系。如果把陰陽觀還原為現(xiàn)代哲學(xué)理念，以天人合一整體觀的方法論和相對(duì)論非絕對(duì)對(duì)立的思維方法，解讀現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境中的人和人的生理、病理和心理，則無疑是科學(xué)的。
另外，醫(yī)學(xué)與哲學(xué)從其所要解決的根本問題來看，共同支撐著一個(gè)由“身”和“心”兩個(gè)部分構(gòu)成的生命，從兩個(gè)不同的維度，運(yùn)用兩種不同的策略來解決人的共同生命問題[5]。因此，哲學(xué)也是另一種醫(yī)學(xué)，哲學(xué)是學(xué)術(shù)的制高點(diǎn)，例如，雖然學(xué)生掌握了基礎(chǔ)知識(shí)，但常常習(xí)慣于對(duì)號(hào)入座，將知識(shí)套用于臨床，就病論病而缺乏哲學(xué)思維的掌控，其結(jié)果是在臨床實(shí)踐中感到很多情況力不從心，使醫(yī)學(xué)知識(shí)難以提升。此種缺陷的關(guān)鍵因素在于，沒有將知識(shí)有效地應(yīng)用起來，缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)范疇的理解。臨床教師的重要作用就在于運(yùn)用哲學(xué)思維啟迪學(xué)生，用聯(lián)系和發(fā)展的觀點(diǎn)看待臨床醫(yī)學(xué)，切身感受到哲學(xué)思維的多樣性和系統(tǒng)性，使其成為終生受用的哲學(xué)思維。
2臨床醫(yī)學(xué)教育中需要審視的醫(yī)學(xué)哲學(xué)理念
醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)是推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的動(dòng)力和源泉，探索醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)和目的、醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)文化等一系列問題[]。針對(duì)醫(yī)學(xué)生存在的醫(yī)學(xué)哲學(xué)理念的某些理解誤區(qū)，有必要對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)哲學(xué)理念進(jìn)行認(rèn)真的審視，有助于學(xué)生崗位勝任能力的培養(yǎng)和提升。
首先，要調(diào)整否定之否定環(huán)節(jié)中的思維偏執(zhí)。例如，古代醫(yī)學(xué)因?yàn)槿狈夹g(shù)而更重視對(duì)患者的人文關(guān)懷，0世紀(jì)后的科學(xué)技術(shù)發(fā)展是對(duì)古老醫(yī)學(xué)的否定，技術(shù)進(jìn)步推動(dòng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但是由于技術(shù)的迅速擴(kuò)張，使醫(yī)學(xué)人文不斷萎縮，以至于接近毀滅的邊緣，醫(yī)學(xué)的內(nèi)部矛盾發(fā)生了巨變，人們認(rèn)識(shí)到單純依靠技術(shù)來保護(hù)和延長生命是不夠的，醫(yī)學(xué)的非人性化越來越受到人們的批評(píng)，因此，醫(yī)學(xué)要求再次否定而回歸人文，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然方向。然而，面對(duì)當(dāng)今人文缺失的局面，很多人卻認(rèn)為所有醫(yī)學(xué)和社會(huì)問題都是因?yàn)榧夹g(shù)不夠而造成的，都可以通過技術(shù)的發(fā)展而得到解決，這種對(duì)否定之否定的偏執(zhí)，是當(dāng)下醫(yī)學(xué)人文回歸的主要障礙，勢必導(dǎo)致醫(yī)學(xué)的畸形發(fā)展，同時(shí)，人文回歸也絕對(duì)不是不要技術(shù)，而是必須將醫(yī)學(xué)技術(shù)與人文緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)在否定之否定的過程中更高層次的進(jìn)步。
其次，要修復(fù)對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律中的思維“斷裂”�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所受的教育最容易使學(xué)生掉入二分法的陷阱，把事物分成兩部分沒有問題，但是一定要合二為一才是完整的對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律。由于當(dāng)今人類活動(dòng)范圍不斷增大，接觸到的事物不斷增多，問題思考便更加深入，單純的二分法遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了人們對(duì)物質(zhì)世界的認(rèn)識(shí)，因?yàn)槭挛锊皇侵挥邢嗷?duì)立的兩面，對(duì)立只是兩個(gè)極端而已，而更多的則是在兩者之間的“灰色地帶”這種過渡狀態(tài)顯然是二分法不足以描述的，因此，建立三分法思維是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的一個(gè)趨勢。同時(shí)還應(yīng)懂得，三種思維方法也是對(duì)立而統(tǒng)一，各有千秋，相互結(jié)合，取長補(bǔ)短。三分法包含著一分法和二分法，具有很大的包容性，符合哲學(xué)辯證思維，醫(yī)學(xué)教育務(wù)必努力修復(fù)醫(yī)學(xué)生的思維裂痕，以適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。
3 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的醫(yī)學(xué)哲學(xué)范疇
醫(yī)學(xué)教育要培養(yǎng)學(xué)生跳出單純的臨床思維，進(jìn)入哲學(xué)思維領(lǐng)域，從而提升醫(yī)學(xué)生的整體職業(yè)素質(zhì)。醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)是臨床醫(yī)療中的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)哲學(xué)是以醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中的一般性和普遍性問題為研究對(duì)象。探究正常和異常、動(dòng)態(tài)和靜態(tài)、生理和心理、整體與局部等諸多醫(yī)學(xué)哲學(xué)范疇[8]。
3.1領(lǐng)悟正常與異常范疇，抓住臨床診療本質(zhì)
正常與異常隸屬醫(yī)學(xué)哲學(xué)范疇，正常和異常并非是簡單地對(duì)個(gè)體結(jié)構(gòu)和功能生物學(xué)意義的分類，而是對(duì)正常和異常這一最常見的醫(yī)學(xué)現(xiàn)象進(jìn)行整體抽象認(rèn)識(shí)形式。大多數(shù)醫(yī)學(xué)生常誤認(rèn)為“生理反應(yīng)屬于正常的反應(yīng)，而病理反應(yīng)就是不正常的反應(yīng)”。運(yùn)用醫(yī)學(xué)哲學(xué)范疇可以領(lǐng)悟到，正常反應(yīng)是生理反應(yīng)，生理反應(yīng)并非都是正常的或良性的；病理反應(yīng)是異常情況下的反應(yīng)，但異常情況下的反應(yīng)也不一定就是異常的或是不良的。例如，失血性休克時(shí)心跳加快是休克狀態(tài)的病理反應(yīng)，
但不一定就是不良反應(yīng)，心跳加快是機(jī)體異常時(shí)的警示，同時(shí)也是機(jī)體代償過程的反應(yīng)，因?yàn)槭а獙?dǎo)致血容量銳減，為維持有效循環(huán)血量和血壓，心臟就要增加自身功能，由于增加每搏量的能力有限，所以，只能靠增加心率來彌補(bǔ)容量不足。心率增快具有兩面性，增快具有代償作用，但過度增快可能會(huì)導(dǎo)致心臟衰竭。因此，如果疏忽糾正休克的根本原因，而單一降低心率則是十分錯(cuò)誤的決策。相反，如果失血時(shí)心率不能相應(yīng)加快，甚或心率減慢，則正是機(jī)體更加危險(xiǎn)的信號(hào)，甚至引發(fā)心泵功能喪失。雖然并不是所有的病理反應(yīng)均是正常的，但多數(shù)病理反應(yīng)卻都是生理的，其出發(fā)點(diǎn)與維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是一致的。
正常和異常是一種多重關(guān)系的統(tǒng)_，具有各種變量的非線性聯(lián)系。因此，臨床正常和異常界定標(biāo)準(zhǔn)是多元的，并非僅是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。正常與異常也是對(duì)立統(tǒng)一整體，需要辯證思維和個(gè)體化管理。正常血壓范圍反應(yīng)正常人群血壓的平均范圍，而患者的血壓是疾病狀態(tài)下的個(gè)體特殊反應(yīng)，即當(dāng)機(jī)體陷于異常狀態(tài)時(shí)，正常范圍的血壓并非為“正�！睜顟B(tài)。例如，動(dòng)脈硬化性高血壓患者，平素就維持血壓在180mmHg/70mmHg左右，這個(gè)數(shù)值是機(jī)體自身逐漸適應(yīng)的反映，收縮壓高以維持高血管張力下的各個(gè)重要器官的血液供應(yīng)，而一定水平舒張壓則維持心臟冠脈供血，因此，脈壓差過大也是患者個(gè)體內(nèi)在調(diào)整的結(jié)果，也可以說是患者自身適應(yīng)性的最低限度。如果麻醉手術(shù)過程中試圖將收縮壓降到“正常”范圍，則可能因?yàn)槭鎻垑哼^低而發(fā)生心臟異常反應(yīng)甚至心搏驟停。正常與異常不僅僅因患者的軀體情況而變動(dòng)，而且也隨心理和環(huán)境因素而有差別。臨床上簡單區(qū)分正常和異常的思維，其本質(zhì)上是一種兩極化的思維，只是部分認(rèn)識(shí)對(duì)象存在狀態(tài)的反映。因此，對(duì)正常和異常這種臨床上廣泛運(yùn)用的'思維形式，給予醫(yī)學(xué)哲學(xué)層面的分析，可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生從思辨中把握整體，從抽象中引向深刻。
3.2掌握動(dòng)態(tài)與靜態(tài)范疇，提升臨床診療方法
受傳統(tǒng)學(xué)科為中心的課程模式影響，醫(yī)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)常常只停留在具體的病理或生理變化上，將機(jī)體看成一架精密“機(jī)器”缺乏基礎(chǔ)和臨床實(shí)際的相互滲透。人類生命體處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，疾病也處于運(yùn)動(dòng)變化或進(jìn)化中，機(jī)體是一個(gè)整體，有所變有所不變，而不是一部分變一部分不變。例如，休克時(shí)使用升壓藥維持血壓達(dá)到正常范圍，但并不等于機(jī)體已經(jīng)恢復(fù)正常，因?yàn)�，機(jī)體血容量不足沒有得到最終恢復(fù)，表面的血壓穩(wěn)定是機(jī)體內(nèi)部動(dòng)態(tài)變化的結(jié)果，或是升壓藥物作用的假象，一旦這種動(dòng)態(tài)平衡被打破，靜態(tài)穩(wěn)定的真相就會(huì)顯現(xiàn)出來，抗休克治療中要維持血壓穩(wěn)定，其升壓藥物劑量與容量治療效果一定具有明顯的相關(guān)性，動(dòng)態(tài)觀察疾病的轉(zhuǎn)歸，隨著容量的增加使升壓藥逐漸減少，最終實(shí)現(xiàn)不需要任何治療的機(jī)體內(nèi)部的自然康復(fù)。此時(shí)的表現(xiàn)才是機(jī)體內(nèi)環(huán)境恢復(fù)穩(wěn)定的真相。臨床教學(xué)中要培養(yǎng)學(xué)生用動(dòng)態(tài)的思維審視臨床現(xiàn)象，培養(yǎng)與“時(shí)”俱進(jìn)的管理思維。
自然狀態(tài)一定優(yōu)于人工狀態(tài)，但是沒有人工也不行，臨床疾病狀態(tài)就是機(jī)體內(nèi)部的動(dòng)態(tài)平衡發(fā)生紊亂，不足以維持機(jī)體的生命活動(dòng)。臨床各種治療就是按照人的目的而使機(jī)體人工化的過程，其根本目標(biāo)是為了恢復(fù)和維持機(jī)體的自然平衡狀態(tài)，因此，“凡為治療，目的在于達(dá)到不需要治療”這也應(yīng)該是臨床醫(yī)學(xué)教育的基本理念[9]。例如，抗生素治療就是一種人工干預(yù)，其作用是協(xié)助機(jī)體內(nèi)部的防御系統(tǒng)抵抗外來病菌，而當(dāng)機(jī)體恢復(fù)正常防御能力，能夠消除病菌的侵襲后就應(yīng)該及時(shí)停止使用，而大量、過量、長期濫用抗生素，則勢必導(dǎo)致菌群失調(diào)而損害機(jī)體正常防御系統(tǒng)。因而，要擺脫單純生物醫(yī)學(xué)模式的靜態(tài)觀點(diǎn)，建立動(dòng)態(tài)的觀察理念，通過臨床表現(xiàn)的改變透視內(nèi)部動(dòng)態(tài)變化的方向，適時(shí)掌控“治與不治”的準(zhǔn)確“時(shí)”段，體現(xiàn)了一名醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)和技術(shù)水平，領(lǐng)悟醫(yī)學(xué)哲學(xué)范疇的內(nèi)涵，才會(huì)有能力勝任未來的醫(yī)療崗位。誠如一句名言：好的外科醫(yī)生知道如何不做手術(shù)；而好的內(nèi)科醫(yī)生也應(yīng)該知道如何不進(jìn)行治療。
3.3善用生理與心理融合，協(xié)調(diào)臨床醫(yī)患關(guān)系
生物醫(yī)學(xué)為主體的醫(yī)學(xué)教育中，因?yàn)榧夹g(shù)主體化趨勢，醫(yī)學(xué)生容易進(jìn)入單靠技術(shù)治病的圈子，而常常忽視人文，缺乏生理與心理因素結(jié)合以及生物醫(yī)學(xué)與人文醫(yī)學(xué)素質(zhì)相連接[1°]。雖然不少醫(yī)學(xué)生也深深感覺到心理因素影響疾病的轉(zhuǎn)歸和醫(yī)患關(guān)系，但在實(shí)踐工作中如何去了解和調(diào)整心理對(duì)患者的影響卻存在很多困惑。例如，疼痛就是由實(shí)際或潛在的組織損傷而引起的一種不愉快感覺和情感經(jīng)歷，疼痛來自患者主觀感受，旁人不可能根據(jù)自身感受或臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)具體患者的疼痛程度做出準(zhǔn)確的論斷。相同的疼痛刺激對(duì)不同的個(gè)體來說，可以產(chǎn)生不同的疼痛感覺，而且患者的恐懼和不信任等心理因素將會(huì)使患者的疼痛反應(yīng)增大。當(dāng)今構(gòu)成醫(yī)患關(guān)系緊張的并不是技術(shù)因素，而是醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的缺失，其中一個(gè)突出的現(xiàn)象就是醫(yī)生們“不會(huì)說話”加劇了醫(yī)患矛盾，人文醫(yī)學(xué)已成為調(diào)解醫(yī)患雙方混沌地帶的攪棒，醫(yī)學(xué)人文與道德素養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的主流課程，良好的醫(yī)療服務(wù)有賴于對(duì)患者的關(guān)愛和生命的敬畏，需要生理與心理的契合，以及醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的融匯。
醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)科學(xué)結(jié)合的實(shí)質(zhì)是醫(yī)療的人性化[11]，當(dāng)今人性化醫(yī)療的核心就是將心理與生理因素有機(jī)結(jié)合起來，不但關(guān)注病，更要關(guān)愛人，在給患者心靈上呵護(hù)的同時(shí)，必須具備治療生理疾患的能力，要盡一切努力，解除病痛，并為此提供盡可能好、尊重生命尊嚴(yán)和低成本的服務(wù)。人文不排斥科學(xué)，并且是相互依存，人文只是反對(duì)技術(shù)的絕對(duì)化。因此，向技術(shù)注入人文精神，就是要將心理與生理各種因素相結(jié)合，在臨床實(shí)踐教學(xué)中，善于了解患者的內(nèi)心，從而達(dá)到生理上治療事半功倍的效果，例如，外科手術(shù)患者常常會(huì)對(duì)麻醉醫(yī)師說“我得了癌癥需要手術(shù)，我不怕死，就是怕疼，請(qǐng)多給點(diǎn)麻藥”，作為一名醫(yī)生應(yīng)該明白，患者的內(nèi)心并非不怕死，而是希望在麻醉醫(yī)師的精心監(jiān)護(hù)下，使手術(shù)得以更加順利。良好的心理醫(yī)療可以讓患者感受到關(guān)愛和尊嚴(yán)，醫(yī)患互動(dòng)和配合的醫(yī)療，可大大提高手術(shù)麻醉的成功率而加速康復(fù)。因此，要善用生理和心理哲學(xué)范疇，提升醫(yī)學(xué)生的勝任能力，推進(jìn)人性化醫(yī)療目標(biāo)進(jìn)程。
總之，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域充滿著哲學(xué)意蘊(yùn)，醫(yī)學(xué)哲學(xué)是理論化系統(tǒng)化的世界觀和方法論，就是人們對(duì)醫(yī)學(xué)世界的總的看法和促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的根本原則和根本方法。醫(yī)學(xué)哲學(xué)的研究對(duì)象不是醫(yī)學(xué)中的具體問題，而是人的生命過程和醫(yī)學(xué)活動(dòng)中形而上的一般性、普遍性的問題。“掌握哲學(xué)的基本理論就能提升醫(yī)學(xué)生的聰明才智”是對(duì)哲學(xué)的一種偏執(zhí)和誤解。子曰：人能弘道、非道弘人”，哲學(xué)靠人來把它發(fā)揚(yáng)光大，而不是等待哲學(xué)賦予人智慧，哲學(xué)屬于意識(shí)形態(tài)，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的翅膀，但能不能飛起來，取決于自身對(duì)哲學(xué)思想的領(lǐng)悟與運(yùn)用。
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