骨科實習生病案書寫和臨床思維研究

　　臨床實習是醫(yī)學教學中的重要組成部分,在臨床實習教學過程中除了傳授知識 以外,還應該注重臨床思維的培養(yǎng).下面是小編搜集整理的相關(guān)內(nèi)容的論文，歡迎大家閱讀參考。

　　摘要：病案書寫是實習生臨床技能培養(yǎng)的重要內(nèi)容。實習學生臨床思維的培養(yǎng)更多的是疾病診斷思維的培養(yǎng)，是針對特定臨床情境的思考方式，有利于臨床決策能力的養(yǎng)成。骨科病案有其固有的�？铺攸c，通過給骨科實習生進行骨科專科病案書寫的培訓，遵照病案書寫要求，結(jié)合實習生階段臨床思維常見的誤區(qū)分析，可以在骨科病案規(guī)范化病案書寫培訓的同時，對學生的臨床思維誤區(qū)進行糾正，有利于培養(yǎng)實習生的臨床思辯能力。

　　關(guān)鍵詞：病案書寫;臨床思維;骨科實習生

　　規(guī)范化的病案書寫是實習醫(yī)師臨床技能的最基本的要求。雖然診斷學教學中就對病案書寫有所涉及，但只是總體上的原則和要求。醫(yī)學生進入臨床實習階段以后，就開始深入了解各個臨床專業(yè)學科的特點以及相應的病案書寫規(guī)范。由于骨科還分為創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)等八個不同的亞專業(yè)，每個亞專業(yè)都具有各自不同的專業(yè)特點，而這些專業(yè)特點也會不同程度地體現(xiàn)在各個亞專業(yè)的病案書寫過程中。骨科病案書寫作為基本功，不但有利于實習生強化法律意識和觀念，同時還為實習醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng)提供了一個訓練手段。臨床思維與決策能力培養(yǎng)是進入臨床實習階段的醫(yī)學生的一門必修課程，臨床思維實際上是臨床決策的過程，其本質(zhì)是為疾病提供診斷和治療的決策[1]。骨科實習生臨床思維的培養(yǎng)將有助于完善病案資料。骨科病案有其明顯的�？铺攸c，在對實習醫(yī)師進行規(guī)范化病案書寫培訓的同時，首先應讓骨科實習生充分了解骨科病案的專科特點。

　　一、骨科病案的�？苾�(nèi)容

　　1.1專科查體

　　與其他�？瞥Ｓ玫耐�、觸、叩、聽不同的是，骨科常規(guī)體檢包括望、觸、動、量四個部分。例如關(guān)節(jié)活動度有主動活動度和被動活動度之分，并有相應的計量方法。除此之外，骨科查體中還存在大量的針對不同病癥的特殊查體項目，而這些�？祈椖康臏蚀_測量和記錄對于治療方式的選擇、療效的評估、臨床研究的數(shù)據(jù)采集均具有非常重要的意義。以肩關(guān)節(jié)體格檢查為例：除了常規(guī)的望觸動量項目外，針對肩周軟組織損傷、肌肉肌力測量以及肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等病理狀態(tài)，還有一系列�？撇轶w方法，如Neer征、Job征、恐懼試驗等。骨科病案的專科查體項目中，應該針對特定疾病，詳細列出所有相關(guān)的陽性體征和有鑒別診斷意義的重要陰性體征。

　　1.2影像學測量

　　由于目前多數(shù)醫(yī)療單位均有數(shù)字化醫(yī)學影像存儲和讀取設(shè)備，因此影像學結(jié)果的測量數(shù)據(jù)也可以在后期進行二次測量和有針對性的數(shù)據(jù)匯總。但是作為骨科病案書寫的基本要求之一，骨科實習生應該掌握各種常見疾病的影像學測量方法并能夠進行醫(yī)學描述。以脊柱側(cè)彎為例，實習生應該了解Cobb角的定義，端椎、頂錐的確定方法，骶骨中線、頸7鉛垂線的確定和臨床意義。

　　1.3疾病分型

　　骨科很多疾病診斷需要給出具體的分型診斷。疾病的分型多數(shù)為選擇合適的治療方式而創(chuàng)建。以骨科最常見的四肢骨折為例，雖然有通用的骨折分型標準，比如AO骨折分析適用于絕大多數(shù)的四肢骨折，但是具體到不同部位，還是有更為常用的分型方法。如髖臼骨折，Letournel分型方法比AO骨折分型更為常用。骨科病案書寫中應盡可能使用最常用的分型方法，因為常用的分型方法多與疾病治療方法的選擇相關(guān)，有利于學生的臨床決策能力培養(yǎng)。

　　1.4疼痛/功能評分

　　骨科多數(shù)疾病的治療是以止痛和恢復肢體功能作為治療目標，這樣針對不同疾病、部位或者手術(shù)方式，為了更準確的評估治療效果，開發(fā)了多種評分方法。多數(shù)評分方法包括患者的主觀評分(包括疼痛評分)和功能評分項目。雖然評分表不是病案書寫的必備項目，但卻是橫向比較治療效果的有利手段之一。因此骨科實習醫(yī)師在病案書寫過程中應該注意完整填寫評分表。

　　二、骨科臨床思維的誤區(qū)和糾正方法

　　2.1片面思維

　　實習生在疾病的診斷過程中或者在進行病案分析時，由于骨科的�？铺攸c，不能全面細致地針對病史、體格檢查尤其是�？撇轶w情況進行分析，最初過分看重輔助檢查尤其是影像學檢查的結(jié)果，忽視全面系統(tǒng)的分析，容易得出不完整或片面的診斷。

　　2.2慣性思維

　　所謂慣性思維就是套用固定的診治方式，依賴現(xiàn)成的規(guī)則和已有的習慣來思考問題[2]。以常見的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎為例，發(fā)現(xiàn)患者存在膝關(guān)節(jié)間隙變窄且存在局部疼痛，就認定患者需要行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，而沒有仔細詢問患者疼痛的嚴重程度、伴隨癥狀、行走距離、其他合并癥等情況，沒有通過查體明確疼痛是否來自于已經(jīng)存在多年的骨關(guān)節(jié)炎。

　　2.3印象思維

　　有些實習學生憑在教科書中所學知識或先前有限的臨床經(jīng)驗對病情形成印象診斷，看重符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料，不看重或者忽略不支持自己印象的臨床資料，從而容易做出片面的或者錯誤的診斷，并因此給出不完整或者不正確的治療方案。例如剛剛進入骨科實習的學生在教科書剛學完化膿性關(guān)節(jié)炎，在臨床上發(fā)現(xiàn)急性關(guān)節(jié)紅腫熱痛的患者就馬上認為是化膿性關(guān)節(jié)炎，而忽略了年齡、發(fā)病率等相關(guān)因素，殊不知痛風的發(fā)病率目前遠高于化膿性關(guān)節(jié)炎。

　　2.4表面思維

　　此外，還有一些實習生不能熟練的理論結(jié)合實際，不能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，只注意疾病的外在表現(xiàn)，不知道疾病發(fā)生的基本病理生理變化，缺乏對疾病各種臨床表現(xiàn)的全面分析和理解，缺乏綜合判斷能力。在臨床教學過程中，有多種方法可以糾正上述常見的臨床思維誤區(qū)。常用的方法有教學查房和病例討論、臨床小講課與專題講座、定期組織考核反饋等[3]。對于進入臨床實習階段的醫(yī)學生來說，規(guī)范的病案書寫是一項基本功。以往的病案書寫規(guī)范化培訓往往把病案的形式規(guī)范化作為主要內(nèi)容，事實上一個學生的臨床思維是不是合理清晰，會最直接地反映到其寫的住院病歷和病程記錄當中。所以常規(guī)對學生書寫的病案進行檢查和修改，對于理順學生的診斷和鑒別診斷思路、培養(yǎng)嚴謹?shù)呐R床思維具有非常重要的意義。

　　三、骨科實習生病案書寫規(guī)范化培訓與臨床思維培養(yǎng)

　　3.1病案培訓中融入臨床思維培養(yǎng)

　　病案是珍貴的臨床數(shù)據(jù)庫[4]。在病案資料的收集和匯總過程中，臨床資料的完整性和真實可靠怎么強調(diào)都不過分。在骨科實習生臨床教學中，病案書寫規(guī)范化培訓是非常重要的一環(huán)。病案資料的完整性在于所包含的具體項目和內(nèi)容不能缺失、遺漏，屬于形式要求范圍[5]。病案資料的真實可靠性更為重要，由于前述的骨科�？铺攸c，在病案書寫培訓中應該對實習生進行著重培訓骨科專科查體的規(guī)范記錄、影像學資料測量和描述方法、疾病分型的原則要求和相對應的治療方法選擇、相關(guān)評分表各個項目的意義以及對于評估治療效果的作用等。在大病歷的鑒別診斷方面，要著重考察實習生是不是根據(jù)具體疾病，按照疾病相關(guān)性列出所有可能的需要鑒別的疾患。在術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)內(nèi)容中，是否能夠清晰的表達診斷思路，治療方法與具體病情之間的邏輯性。在病程記錄中是否就病情的變化和轉(zhuǎn)歸進行原因分析，并及時采取相應措施等等。如在上述問題上發(fā)現(xiàn)問題，隨時糾正，則可以幫助學生加深對疾病的理解，有效地改善骨科實習生的臨床思維。上級指導醫(yī)師還應針對疑難病例、少見病例和重點病例向骨科實習生提出問題，安排任務。借助文獻檢索和匯總、病案分析等手段，進一步培養(yǎng)實習生的臨床思維。

　　3.2臨床思維有利于病案資料詳實與準確

　　骨科臨床思維的培養(yǎng)是多途徑、多手段的。規(guī)范的病案書寫培訓就是行之有效的手段之一。反過來如果學生具備嚴謹?shù)呐R床思維，具有更廣的知識范圍和更為嚴謹?shù)倪壿嬐茢嗄芰�，就會在骨科病案書寫過程中清晰地表達出來。具有良好臨床思維的學生會在書寫病歷時對于疾病相關(guān)診斷和治療的關(guān)鍵信息持續(xù)關(guān)注，善于總結(jié)相同病種的規(guī)律，并能發(fā)現(xiàn)每一病例的獨特之處。久之則養(yǎng)成了良好的病案書寫習慣[5]。所以說一份有價值的骨科臨床病案，其撰寫者一定具備周密的臨床思維和細致的患者管理習慣。綜上所述，在骨科實習生的臨床訓練過程中，規(guī)范的病案書寫作為“三基三嚴”的基本技能之一，應該和實習生的臨床思維訓練結(jié)合起來。在病案書寫規(guī)范化培訓過程中融入臨床思維培養(yǎng)并不困難;同樣，只有具有良好臨床思維的實習生，才能完成撰寫信息準確、內(nèi)容詳實、邏輯性強的病案資料，并在病案過程中整合盡可能多的、有價值的臨床相關(guān)信息。所以在骨科醫(yī)學生的臨床實習過程中，把病案書寫和臨床思維培養(yǎng)結(jié)合起來是一個事半功倍的培養(yǎng)方案。

　　參考文獻

　　[1]張錦英,金鑫,沈途.臨床思維與決策能力是醫(yī)學教育的重要組成部分[J].醫(yī)學與哲學,2013,34(14):3-6.

　　[2]王昕,孫正義,趙斌.骨科疾病診治中的臨床思維[J].醫(yī)學與哲學,2006,27(22):50-52.

　　[3]劉鐵,蘇慶軍,康南,等.談骨科臨床實習生臨床思維的培養(yǎng)[J].中國病案,2013,14(1):66-67.

　　[4]張衛(wèi)社,鄧佑霞,吳佳捷.在臨床見習中培養(yǎng)學生臨床科研思維的體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2003,13(14):61-62.

　　[5]王焱,賀靜.住院醫(yī)師崗前培訓的作用.中國病案[J],2010,11(9):63-64.

【骨科實習生病案書寫和臨床思維研究】相關(guān)文章：

關(guān)于病案管理問題研究03-20

關(guān)于從全民醫(yī)保看病案書寫內(nèi)涵的重要性03-01

副腫瘤天皰瘡臨床和發(fā)病機理研究的進展03-08

評判性思維在骨科護理中運用03-05

血管外肺水的應用研究和臨床價值03-08

臨床醫(yī)學論文書寫要點11-20

對腋臭治療的臨床研究03-18

臨床骨科護理干預分析論文11-14

骨科醫(yī)學研究論文范文12-01