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論超聲在各個病重中的康復(fù)應(yīng)用
在康復(fù)醫(yī)學(xué)中，超聲除了具有診斷及介入治療作用外，還具有實時成像的反饋作用，下面是小編搜集的一篇相關(guān)論文范文，歡迎閱讀參考。
論文導(dǎo)讀：超聲已在醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域提現(xiàn)了它的價值，在康復(fù)中是如何治療呢，對此做了論述。
關(guān)鍵詞：超聲診斷,超聲治療,醫(yī)學(xué)新知
1.超聲診斷在康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用
1.1超聲對骨骼肌肌肉系統(tǒng)的診斷
超聲對骨骼肌肌肉系統(tǒng)疾病是一種有效的診斷工具，目前臨床對骨骼肌肌肉超聲的需求日益增加。由于高頻探頭高分辨率超聲的出現(xiàn)，超聲可以更清晰地顯示肌肉、韌帶、骨骼和關(guān)節(jié)囊及外周神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。其靈活性、實時性、可重復(fù)性、非創(chuàng)傷性、低價格性以及無放射性，使超聲成為診斷骨骼肌肌肉疾病的重要工具。
1.1.1超聲對骨筋膜肌肉疼痛綜合征的診斷
慢性疼痛是重要的公共衛(wèi)生疾病，其中95%為骨筋膜肌肉疼痛綜合征(myofascialpainsyndrome，MPS)[2]，MPS是一種常見的非關(guān)節(jié)骨骼肌肌肉疾病，常見于頸部和腰部，并以骨骼肌肌肉扳機(jī)點為特征。MTrPs是位于骨骼肌纖維中可觸及的緊張性索條上高度局限和易激惹的點。MTrPs可呈激惹或潛伏狀態(tài)[3]。激惹MTrPs(activeMTrP)即A-MTrPs，非觸診時即可存在持續(xù)性疼痛，其持續(xù)疼痛部位可位于或遠(yuǎn)離MTrPs。目前MTrPs的病理生理機(jī)制仍不清楚。MTrPs的診斷依靠體格檢查及臨床癥狀，然而MTrPs依據(jù)體格檢查診斷的可靠性一直備受爭議[4]，因此臨床急需一種客觀且能有效評價骨骼肌肌肉系統(tǒng)及其MTrPs的工具。超聲對于診斷及治療MTrPs是一種非常有用的工具。超聲成像技術(shù)可從正常肌筋膜組織中區(qū)分出MTrPs，并使MTrPs及其周圍組織可視化[5]。在超聲影像中，斜方肌中的MTrPs表現(xiàn)為橢圓形局灶性低回聲區(qū)(圖1A)，且與可觸及結(jié)節(jié)的位置相一致，同時常與鄰近多個結(jié)節(jié)并存。在3D成像中，縱向、橫向、冠狀面成像中可清晰顯示分散的扳機(jī)點。超聲下，扳機(jī)點結(jié)節(jié)表現(xiàn)為回聲質(zhì)地不均勻(圖2C)，而正常組織回聲質(zhì)地均勻。在彩色多普勒方差成像中，MTrPs表現(xiàn)為振動振幅局灶性降低，如圖2D中箭頭所示，這與二維灰階成像中所顯示的低回聲區(qū)相一致。
1.1.2超聲對肩痛的診斷
(1)肩袖損傷的超聲診斷
肩袖是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌及其肌腱組成，從前后上3個方向像套袖一樣包繞肩關(guān)節(jié)，對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要的作用。肩袖撕裂為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因[6]，常隱匿發(fā)生，隨著年齡增大，肩袖會越來越容易在負(fù)荷并不大的情況下受到損傷，因此明確診斷和動態(tài)觀察肩袖撕裂有重要的臨床意義。與金標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡相比，超聲在診斷全層或部分肩袖損傷上與MRI具有相同的準(zhǔn)確性[7]。據(jù)報道，超聲在診斷全層肩袖損傷上具有57%~100%的靈敏性及41%~100%的特異性;在診斷部分肩袖損傷上具有41%~94%的靈敏性及85%~94%的特異性[7]。肩袖撕裂分為完全性和部分性撕裂。對于完全性和部分性的肩袖撕裂，超聲可以代替MRI明確撕裂部位，評估撕裂大小，識別肌肉中的液性滲出和脂肪浸潤[8]。完全性肩袖撕裂(圖3A)最主要的特征是關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)滑囊之間的肌腱撕裂區(qū)。該區(qū)含有液性暗區(qū)，呈現(xiàn)無回聲或低回聲區(qū)，與周圍組織呈明顯不連續(xù)，當(dāng)組織碎片、滑膜、瘢痕及三角肌疝入時會相對較難辨認(rèn)。肩袖的部分撕裂(圖3B)常發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)肌腱的表面或者滑囊面，超聲成像中撕裂的大小在長、短軸視圖上顯示為小的局部低回聲區(qū)，僅累及肌腱的一部分[9]。
(2)鈣化性肌腱炎的超聲診斷
肩袖和肱二頭肌長頭腱的鈣化性肌腱炎是肩部疼痛和功能障礙的另一個常見原因。鈣化性肌腱炎是一種自限性疾病，常出現(xiàn)于30~60歲，據(jù)報道約9%的病人鈣化3年后吸收，27%的病人鈣化10年后吸收，而50%的病人鈣化可引起慢性疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙[10]，這些癥狀可持續(xù)幾月或幾年。鈣化性肌腱炎是肩袖肌腱內(nèi)的鈣沉積，最常見于岡上肌，可為雙側(cè)，其病理生理機(jī)制不明。
1.1.3超聲對腕管綜合征(CTS)的診斷
腕管綜合征(carpaltunnelsyndrome，CTS)是一種由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到嵌壓而造成大魚際肌萎縮、肌力異常和手部正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木等感覺異常的綜合征，是最常見的嵌壓性神經(jīng)病。CTS主要依靠臨床癥狀和臨床測試進(jìn)行診斷，盡管電生理檢查被認(rèn)為是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它仍有10%~20%的假陰性[12]，另外電生理檢查不能提供正中神經(jīng)及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)改變，不能為進(jìn)一步明確病因和手術(shù)提供更多的信息。最新meta分析顯示，超聲在診斷CTS的靈敏性及特異性上與電生理檢查相當(dāng)[13]。Buchberger等[14]首先運用超聲對CTS患者的解剖變化進(jìn)行定量測定，并描述了3個主要特征：①豌豆骨和鉤骨鉤水平正中神經(jīng)橫切面積及膨脹率(swellingratio，SR)增大，豌豆骨水平更甚(圖5);②鉤骨鉤水平正中神經(jīng)扁平率(flatteningratio，F(xiàn)R)明顯增大;③腕橫韌帶掌側(cè)移位明顯增加。Buchberger等[14]報道正中神經(jīng)在豌豆骨水平(即近端腕管)最易顯示，左右徑和橫切面積最大，而在鉤骨溝水平(即遠(yuǎn)端腕管)橫徑最小，故豌豆骨水平的正中神經(jīng)橫切面積的診斷意義最大。IM.Ajeena等[15]最新研究顯示，超聲不僅是診斷CTS，而且是評估CTS嚴(yán)重性的有效手段。目前已有研究推薦將超聲作為專家診斷CTS的首選工具[16]。
1.2超聲對深靜脈血栓(DVT)的診斷
深靜脈血栓(deepveinthrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，為周圍血管常見疾病。DVT常發(fā)生于下肢與盆腔，約占90%，尤以下肢多見。典型的DVT發(fā)生于制動、外傷或手術(shù)后，尤其是脊髓損傷(spinalcordinjury，SCI)病人在住院期間具有較高的血栓發(fā)生率[17]。DVT若不及時治療，將會影響患者的肢體功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重的可能進(jìn)一步發(fā)展成為肺栓塞，因此早期明確診斷病情并及時治療對預(yù)后具有重要意義。深靜脈造影檢查是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于它的有創(chuàng)性、潛在并發(fā)癥、技術(shù)要求及價格的限制，使得其不適合診斷非癥狀性DVT。隨著超聲診斷儀性能的提高及診斷水平的提高，超聲已成為診斷DVT的重要工具[18]。
2.超聲介入治療在康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用
超聲介入技術(shù)是在超聲設(shè)備的探測和引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、關(guān)節(jié)造影以及抽吸、注藥治療等操作。由于高頻探頭高分辨率超聲的出現(xiàn)，其靈活性、有效性及低成本性等優(yōu)點，使得超聲在介入治療過程中可以發(fā)現(xiàn)許多骨骼肌肌肉系統(tǒng)病變。同時超聲可進(jìn)行實時監(jiān)測，這使得注射治療更為安全和準(zhǔn)確。超聲介入治療的應(yīng)用有多方面，其中包括超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)及軟組織藥物注射、超聲引導(dǎo)下治療脊椎小關(guān)節(jié)綜合征、超聲引導(dǎo)下鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸以及超聲引導(dǎo)下肉毒素注射治療肌痙攣等。
(1)超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)及軟組織藥物注射
關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇可以有效解決由退行性病變、外傷及炎癥性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，超聲引導(dǎo)可以確保藥物準(zhǔn)確注入關(guān)節(jié)內(nèi)。對于關(guān)節(jié)外骨骼肌肌肉病變，如肌腱炎、滑囊炎及筋膜炎，可在超聲引導(dǎo)下將類固醇注入病變組織周圍，以避免藥物注入肌腱或腱膜內(nèi)引起疼痛或造成其內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞[20](圖7)。有研究顯示，由炎癥或退行性病變引起的關(guān)節(jié)軟組織病變，經(jīng)超聲引導(dǎo)定位注射后疼痛短時間即可消失;關(guān)節(jié)內(nèi)類固醇注射幾天后關(guān)節(jié)滲出減少，臨床癥狀改善[21]。
(2)超聲引導(dǎo)下治療脊椎小關(guān)節(jié)綜合征
小關(guān)節(jié)是脊椎后側(cè)成對的滑膜囊關(guān)節(jié)，由上一脊椎的下關(guān)節(jié)突和下一脊椎的上關(guān)節(jié)突所構(gòu)成。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配脊椎小關(guān)節(jié)、棘上韌帶和棘間韌帶。除C2及C3由第3枕神經(jīng)(第3頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支)支配，此水平以下的頸椎及腰椎小關(guān)節(jié)都受上一水平的內(nèi)側(cè)支(由后支所分出)和同一水平的內(nèi)側(cè)支雙重支配。小關(guān)節(jié)被公認(rèn)為是持續(xù)性脊椎疼痛的痛苦之源[22]。臨床上常采用小關(guān)節(jié)內(nèi)注射，進(jìn)行內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯(medialbranchblocks，MBB)和內(nèi)側(cè)支神經(jīng)松解術(shù)來診斷和治療小關(guān)節(jié)源性的慢性疼痛。透視引導(dǎo)和計算機(jī)斷層攝影術(shù)引導(dǎo)是小關(guān)節(jié)綜合征介入治療的常規(guī)輔助手段[23]。B超引導(dǎo)技術(shù)具有其獨特的優(yōu)勢，不僅能夠辨認(rèn)肌肉、韌帶、血管、關(guān)節(jié)和骨性結(jié)構(gòu)，還能觀察到細(xì)小的神經(jīng)[24]。與熒光透視和CT相比，B超可得到“實時”圖像，且對操作者及患者均無電離輻射危害，因此其應(yīng)用范圍更加廣泛，尤其對妊娠婦女等對X線有禁忌的患者來說。B超是一種連續(xù)影像，故可實時觀察液體的擴(kuò)散過程，由于能夠清晰地觀察血管，還能減少局麻藥在血管內(nèi)擴(kuò)散或穿刺損傷血管等并發(fā)癥的發(fā)生[24]。在醫(yī)療費用上，B超相對透視和CT也較便宜，性價比較高。超聲介入治療過程如圖8所示。
(3)超聲引導(dǎo)下鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸
鈣化性肌腱炎的保守治療包括非甾體類抗炎藥、激素定位注射及康復(fù)治療，但這些治療效果有限。移走鈣化是解決肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的有效方法[25]，一種簡單且便宜移走鈣化的方法為經(jīng)皮穿刺抽吸。研究表明，超聲引導(dǎo)下對鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸(圖9)具有較高的臨床療效，可明顯減輕患者的疼痛[26]。即使沒有明顯的鈣化物質(zhì)被抽出，患者的疼痛癥狀也可明顯減輕�？赡芘c抽吸后肌腱內(nèi)的壓力減輕及穿刺導(dǎo)致局部出血而促進(jìn)殘余鈣化灶的吸收有關(guān)。超聲引導(dǎo)下肌腱鈣化灶的穿刺抽吸后復(fù)查，可見第一個月后鈣化密度及大小明顯減小甚至消失，這種變化在第一周更明顯，之后吸收逐漸減慢，治療一年后鈣化可完全消失或減到最小[27]。
(4)超聲引導(dǎo)下肉毒素注射治療肌痙攣
痙攣狀態(tài)由JamesW.Lance定義為“以速度依賴的牽張反射(肌肉緊張度)增加及過強(qiáng)腱反射為特征的運動失調(diào)，作為上運動神經(jīng)元綜合征的一個組成部分，它由牽張反射的超興奮性引起”[28]。引起痙攣狀態(tài)的原因有多種，常見的有腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、腦癱、多發(fā)性硬化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化性疾病等。按軀體受累范圍痙攣可分為局灶性痙攣、區(qū)域性痙攣及廣泛性痙攣。痙攣可導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛、肌肉攣縮、活動受限及生活質(zhì)量下降。治療痙攣的方法有多種，其中肉毒素作為一種解痙劑，被認(rèn)為是一種更廣泛的康復(fù)治療方案[29]。肉毒素可分為A、B、C、D、E、F、G7個型，A型是毒力最強(qiáng)和臨床應(yīng)用最常見的型別。A型肉毒素通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜的乙酰膽堿釋放來抑制肌肉收縮。肉毒素的這種化學(xué)去神經(jīng)作用是暫時的，終板的獨立發(fā)芽即旁生新芽而形成新的神經(jīng)連接，新的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的建立，新的運動終板的形成一般要經(jīng)歷12~24周[30]，恰好與臨床療效持續(xù)時間相吻合，需要肉毒素的重復(fù)治療才能達(dá)到長期緩解肌肉痙攣的目的。準(zhǔn)確定位及安全注射是A型肉毒素有效治療局灶性肌痙攣的關(guān)鍵。超聲作為引導(dǎo)肌肉定位注射的新技術(shù)日益受到關(guān)注。Berweck等[31]的研究結(jié)果表明與電刺激及肌電圖定位技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)注射BTX-A不僅能夠提高注射的準(zhǔn)確性，還可縮短尋找靶肌的時間，減輕患者痛苦。配以高頻探頭的超聲可以清晰顯示靶肌及周圍的神經(jīng)血管，在實時超聲影像引導(dǎo)下，不僅可將針頭準(zhǔn)確刺入靶肌特別是深層靶肌，還可根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)調(diào)整進(jìn)針方向，既準(zhǔn)確注射又避免對相鄰血管與神經(jīng)的損傷。APicelli等[32]最新研究顯示，與徒手定位及電刺激定位比較，超聲更能準(zhǔn)確評估肌肉厚度及注射的位置，與此同時患者臨床癥狀得到更好改善。
3.超聲在康復(fù)醫(yī)學(xué)的其他作用
在康復(fù)醫(yī)學(xué)中，超聲除了具有診斷及介入治療作用外，還具有實時成像的反饋作用。實時超聲成像可使康復(fù)醫(yī)師實時觀測深層肌肉(如腹橫機(jī)及多梨肌)的收縮，發(fā)現(xiàn)細(xì)微的損傷結(jié)構(gòu)。在超聲實時成像下，患者可在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肌肉精細(xì)等容收縮，實現(xiàn)深層肌肉的激活反饋，同時為康復(fù)治療措施的有效性提供直觀的依據(jù)[33]。
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