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缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評(píng)估及臨床意義
[摘要] 缺血性卒中發(fā)生后，大腦的血液主要由供血?jiǎng)用}以及側(cè)支循環(huán)提供，然而供血?jiǎng)用}狹窄的程度以及側(cè)支循環(huán)的開放情況是影響腦組織供血的主要因素，因此對(duì)缺血性卒中側(cè)支循環(huán)的評(píng)估，有助于治療方案的個(gè)性化選擇和指導(dǎo)臨床預(yù)后。我們從側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)、評(píng)估方法及臨床意義等方面進(jìn)行綜述如下。
[關(guān)鍵詞] 缺血性卒中;DSA;側(cè)支循環(huán)
缺血性卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見病之一，也是嚴(yán)重危害我固人民健康的常見疾病。該病的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和致殘率均較高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，良好的側(cè)支循環(huán)可減少卒中病灶體積、改善預(yù)后，并降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確而完整的評(píng)估側(cè)支循環(huán)有助于判斷卒中患者的預(yù)后，制定相應(yīng)的治療方案�，F(xiàn)對(duì)腦側(cè)支循環(huán)進(jìn)行綜述如下。
一、腦側(cè)支循環(huán)的解剖
腦側(cè)支循環(huán)是鏈接腦動(dòng)脈的血管吻合支，出現(xiàn)于胚胎期，胎兒出生后，一部分血管吻合支退化，而保留下來的另一部分就成為了腦側(cè)支循環(huán)。大腦的側(cè)支循環(huán)可分為3級(jí)：
一級(jí)側(cè)支循環(huán)即Willis環(huán)，是腦內(nèi)各主要?jiǎng)用}間相互溝通的橋梁，使雙側(cè)大腦半球的血流能夠相互溝通。正常情況下，前交通動(dòng)脈(ACoA)和后交通動(dòng)脈(PCoA)不會(huì)開放，當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流量減少導(dǎo)致腦灌注壓下降的情況時(shí)，前后交通動(dòng)脈開放，可向病變側(cè)提供代償血流，從而減輕或避免狹窄血管供血區(qū)的腦組織發(fā)生缺血或梗死。王嗣欣等人指出一級(jí)側(cè)支循環(huán)代償主要在缺血早期發(fā)揮作用。
二級(jí)側(cè)支循環(huán)包括一級(jí)軟腦膜側(cè)支和眼動(dòng)脈。當(dāng)一級(jí)側(cè)支循環(huán)不能滿足供血時(shí)，二級(jí)側(cè)支開始發(fā)揮作用。眼動(dòng)脈是主要的次級(jí)側(cè)支通路，溝通頸內(nèi)和頸外動(dòng)脈。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或閉塞時(shí)，頸外動(dòng)脈的血流會(huì)經(jīng)眼動(dòng)脈逆流供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈。另外，腦血管皮質(zhì)支的末梢會(huì)在軟腦膜內(nèi)形成廣泛的血管網(wǎng)，構(gòu)成二級(jí)側(cè)支代償?shù)牧硪煌芬灰卉浤X膜吻合支。丁笑笑等人提出這些吻合支主要分布于腦主要?jiǎng)用}遠(yuǎn)端以及可以逆行灌注的微小動(dòng)脈連接處，這一支路可以為大腦皮質(zhì)提供潛在血供。
三級(jí)側(cè)支循環(huán)即新生血管，它是指通過血管發(fā)生和動(dòng)脈生成產(chǎn)生的新生血管。當(dāng)二級(jí)側(cè)支循環(huán)代償無法滿足腦供血需求時(shí)，新生血管就成為最終的側(cè)支代償途徑，也是目前研究側(cè)支循環(huán)代償指導(dǎo)臨床治療的靶點(diǎn)。
二、腦側(cè)支循環(huán)的評(píng)估
目前用于評(píng)估側(cè)支循環(huán)有直接法和間接法。
直接法就是是通過運(yùn)用經(jīng)顱多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像、數(shù)字減影血管造影、磁共振血管成像等超聲及影像學(xué)技術(shù)直觀檢測血管及血流情況。其中數(shù)字減影血管造影被認(rèn)為是評(píng)估各級(jí)側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，通過對(duì)注人造影劑前后2次圖像進(jìn)行減影處理，最后得到清晰的腦血管圖像，不但能清晰顯示各級(jí)側(cè)支循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)與代償情況，還能評(píng)估軟腦膜側(cè)支吻合狀況和顱內(nèi)外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。莊麗指出數(shù)字減影血管造影會(huì)受到造影劑不良反應(yīng)及費(fèi)用較高等因素的限制，目前在臨床上未被普遍應(yīng)用。但介人手術(shù)前作腦血管造影是必須的，通過造影可以全面反映側(cè)支代償?shù)膩碓�、代償血流的方向和速度、�?cè)支代償?shù)母采w范圍。
間接法是通過血流灌注情況如氙增強(qiáng)CT、單光子發(fā)射CT、正電子發(fā)射斷層成像術(shù)、CT和MR灌注等提供側(cè)支循環(huán)代償?shù)男畔�。研究顯示，間接方法主要反映的是感興趣區(qū)內(nèi)的總體代償結(jié)果，包括腦血管自身擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)的共同作用，它不能明確側(cè)支代償?shù)难軄碓�，而且這些檢查都是半定量的。上述評(píng)估方法可分別從不同角度反映側(cè)支循環(huán)的代償情況，它們之間各有優(yōu)勢(shì)與不足，在臨床上應(yīng)綜合患者年齡、病情等因素來選擇一種或多種方法進(jìn)行評(píng)估。
三、腦側(cè)支循環(huán)的臨床意義
缺血性腦卒中一旦發(fā)生，側(cè)支循環(huán)代償就成了預(yù)防和延遲永久性神經(jīng)損傷的主要途徑。潘為領(lǐng)、劉欣等人進(jìn)行了一項(xiàng)研究，分析了60例頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈Ml段閉塞的急性缺血性卒中靜脈溶栓患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與梗死體積、神經(jīng)功能缺損狀況、臨床轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系，側(cè)支循環(huán)良好的患者的卒中量表評(píng)分(NIHSS)、腦梗死體積及溶栓后再灌注情況明顯好于側(cè)支循環(huán)不良的患者，側(cè)支循環(huán)均不良者更易出現(xiàn)梗死體積擴(kuò)大現(xiàn)象。
Marks MP通過臨床研究認(rèn)為，有必要在溶栓治療前對(duì)患者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)實(shí)時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估。該項(xiàng)研究表明，血管造影顯示的側(cè)支循環(huán)程度決定著血運(yùn)重建治療后的血管再通率。在缺血性腦卒中患者當(dāng)中，軟腦膜側(cè)支吻合狀態(tài)良好都是患者遠(yuǎn)期預(yù)后較好的預(yù)測因素，郭羅勇、曹秉振等人通過研究發(fā)現(xiàn)，軟腦膜側(cè)支循環(huán)較好的患者，其溶栓效果優(yōu)于軟腦膜側(cè)支循環(huán)較差者。因此，通過腦血管造影明確側(cè)支循環(huán)的開放情況有助于評(píng)估患者的預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療。
四、展望
綜上所述，腦側(cè)支循環(huán)是影響缺血性卒中發(fā)生和轉(zhuǎn)歸的重要因素。通過了解側(cè)支循環(huán)的生理解剖以及影像學(xué)的評(píng)估研究，有助于缺血性卒中患者的臨床治療和預(yù)后的評(píng)估。但仍需注意的是，目前對(duì)腦側(cè)支循環(huán)的研究和評(píng)估仍存在一定的局限性，因此，在開展研究時(shí)必須根據(jù)情況選擇方法，以更加客觀地評(píng)估側(cè)支循環(huán)，更加有效地指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后的評(píng)估。
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