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超聲平面內(nèi)定位股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用
[摘要] 目的 探討超聲平面內(nèi)定位股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在老年患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)中的應(yīng)用效果。 方法 選取本院2013年1月～2015年1月行TKA術(shù)的60例老年患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為超聲定位股神經(jīng)組(U組)，股神經(jīng)阻滯組(F組)，腰麻對照組(C組)，各20例。U組采用超聲定位股神經(jīng)，平面內(nèi)穿刺置管股神經(jīng)阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛;F組采用解剖定位股神經(jīng)穿刺置管，股神經(jīng)阻滯，術(shù)后鎮(zhèn)痛;C組采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，術(shù)后應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛。比較3組的操作起效時間，術(shù)中麻醉效果，術(shù)后1、6、12、24、48 h的疼痛評分(VAS)，外周血5-羥色胺(5-HT)濃度及患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。 結(jié)果 U組術(shù)后6、12、24 h的VAS評分顯著低于C組和F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。U組術(shù)后6、12、24 h的5-HT濃度顯著低于C組和F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。U組的操作時間顯著短于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。U組的按壓次數(shù)顯著低于C組和F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 超聲平面內(nèi)定位行股神經(jīng)阻滯在老年患者TKA鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。
[關(guān)鍵詞] 超聲;鎮(zhèn)痛;膝關(guān)節(jié);股神經(jīng)
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療中老年終末期膝關(guān)節(jié)疾病、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，遠期效果良好[1]。TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能與早期康復(fù)鍛煉效果密切相關(guān)，功能鍛煉可減少關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮和肌肉萎縮，最大程度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。研究顯示，TKA術(shù)后功能鍛煉引起的劇烈疼痛由股四頭肌痙攣導(dǎo)致[2]。另外，接受TKA術(shù)的患者大多為老年患者，多伴發(fā)全身其他臟器疾病，心肺功能差。全身麻醉對循環(huán)呼吸影響大，同時術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛也對患者循環(huán)呼吸影響大，并發(fā)癥多，且不能解決患者的股四頭肌痙攣，進而影響術(shù)后功能恢復(fù)，而股神經(jīng)阻滯能夠達到良好的膝關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛作用。以往的解剖定位股神經(jīng)阻滯成功率較低，阻滯不全，使得其臨床應(yīng)用較少。隨著超聲技術(shù)的開展，股神經(jīng)阻滯成功率大大提高[3-4]，而連續(xù)股神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛中的優(yōu)缺點是本研究的目的。超聲平面內(nèi)技術(shù)(穿刺針和超聲探頭平行)顯示整個針身，完全顯示進針路徑[5]，能夠更精確地使穿刺針進入股神經(jīng)鞘內(nèi)。
1、資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月～2015年1月在本院行單側(cè)TKA術(shù)的60例ASA Ⅰ～Ⅲ級患者作為研究對象，年齡為61～87歲，體重48～79 kg。排除標準：局部麻醉制劑物或阿pian類藥物過敏史者;腰-硬聯(lián)合麻醉失敗者;穿刺部位感染者;神經(jīng)系統(tǒng)疾病;不能正確理解疼痛視覺模擬評分(VAS)者;有重大心血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能障礙者。按照隨機數(shù)字表法將入選患者分為超聲定位股神經(jīng)組(U組)、股神經(jīng)阻滯(F組)和腰麻對照組(C組)，各20例。U組中，男9例，女12例;平均年齡為(68.4±8.9)歲;平均體重為(64.4±11.7) kg。F組中，男10例，女10例;平均年齡為(65.8±6.6)歲;平均體重為(63.4±8.5) kg。C組中，男12例，女8例;平均年齡為(66.4±9.7)歲;平均體重為(66.3±10.9) kg。3組的性別、年齡，體重及ASA分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 麻醉方法
U組和F組在股神經(jīng)阻滯穿刺成功后，退出穿刺針針芯，沿針鞘置入導(dǎo)管，深度10～15 cm，退出針鞘。推注0.375%羅哌卡因30 ml，邊推邊回抽，可觀察到藥液在組織間的擴散和對神經(jīng)的包繞。然后荷包縫合穿刺點周圍皮膚，妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管連接患者自控鎮(zhèn)痛泵。自控鎮(zhèn)痛為0.15%羅哌卡因200 ml，背景輸注4 ml/h，自控按壓劑量4 ml/次，鎖時30 min。C組采用腰麻0.5%羅哌卡因2 ml蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼100 μg，氟哌利多2 mg加鹽水至100 ml，背景輸注2 ml/h，自控按壓劑量2 ml/次，鎖時30 min。
1.3 超聲技術(shù)
U組為超聲引導(dǎo)下的連續(xù)股神經(jīng)阻滯，所有操作均由同一位超聲醫(yī)師完成。5～12 MHz的高頻線陣探頭，超聲探頭涂以耦合劑并用無菌薄膜覆蓋，探頭長軸與身體縱軸垂直，在腹股溝韌帶下方區(qū)域由內(nèi)向外依次探及股靜脈、股動脈、股神經(jīng)，股神經(jīng)影像為類似三角形的高回聲影。采用18 G穿刺針在超聲探頭外側(cè)與超聲波切面在同一平面與皮膚成角30°的方向刺入，進針過程中可看到穿刺針在周圍組織中的移動。F組采用解剖定位法，在腹股溝韌帶下方1～2 cm股動脈搏動最強烈處外側(cè)1 cm做一標記為穿刺點，進針1～2 cm后回抽無血，退出穿刺針針芯，沿針鞘置入導(dǎo)管，深度10～15 cm，退出針鞘，推藥。
1.4 觀察指標
觀察3組的操作起效時間，術(shù)中麻醉效果，術(shù)后1、6、12、24、48 h的VAS評分(0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛)。在5個時間點抽取外周靜脈血2 ml，離心收集血清，-40℃保存，待標本集齊后同批測定。采用ELISA法檢測每份血清標本5-羥色胺(5-HT)的濃度，記錄患者的按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2、結(jié)果
2.1 3組VAS評分的比較
U組術(shù)后6、12、24 h的VAS評分顯著低于C組和F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 3組VAS評分的比較(分，x±s)
與C組和F組比較，P<0.05
2.2 3組5-HT濃度的比較
U組術(shù)后6、12、24 h的5-HT濃度顯著低于C組和F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。
2.3 3組操作時間及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較
U組的操作時間顯著短于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。U組的按壓次數(shù)顯著低于C組和F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。
表3 3組操作時間及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較(x±s)
與C組和F組比較，P<0.05;與F組比較，#P<0.05
3、討論
TKA患者多為老年患者，其重要臟器功能減退，還伴發(fā)諸多慢性疾病，而TKA術(shù)后2 d即出現(xiàn)新生膠原組織沉積，因此需要早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉以防止關(guān)節(jié)粘連[6-7]。由于手術(shù)損傷和刺激導(dǎo)致TKA術(shù)后組織水腫，疼痛加劇，因此多數(shù)患者呈屈曲位，不能夠進行主動鍛煉。有效的疼痛管理是TKA術(shù)后康復(fù)的保障。由于TKA術(shù)后需要抗凝治療，以往使用的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛成為其相對禁忌而無法使用[8]。全憑靜脈鎮(zhèn)痛由于其對患者循環(huán)、呼吸都有影響導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物減量而造成鎮(zhèn)痛不全。隨著超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的開展，超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯的成功率大大提高，其可同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[9]，阻滯膝關(guān)節(jié)前面和內(nèi)側(cè)區(qū)域的神經(jīng)痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)，減輕股四頭肌痙攣，故能夠顯著緩解TKA術(shù)后患肢的靜息痛和運動痛[10]，尤其適合術(shù)后抗凝的患者[11]，還能夠提供與硬膜外相同的鎮(zhèn)痛效果，且并發(fā)癥少[12]。本研究結(jié)果顯示，U組的操作時間短于F組，且術(shù)后6、12、24 h的VAS評分小于C組和F組，提示U組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛和解剖定位的股神經(jīng)阻滯，且術(shù)后并發(fā)癥無差異。術(shù)后各個時間點檢測的5-HT水平基本和VAS評分一致。5-HT在疼痛的形成中有著獨特作用，在中樞或外周，5-HT均參與疼痛的調(diào)制[13]。5-HT在中樞神經(jīng)系統(tǒng)能起到鎮(zhèn)痛作用，在外周卻是致痛因子[14-15]。U組術(shù)后6、12、24 h的外周血5-HT水平顯著低于F組和C組，提示U組的鎮(zhèn)痛效果確切，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，這為TKA術(shù)后的功能鍛煉提供了保障。
綜上所述，超聲平面內(nèi)定位行股神經(jīng)阻滯在老年患者TKA鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。
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