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談顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)手術(shù)操作心得體會(huì)
摘要： 目的 總結(jié)顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)手術(shù)操作的體會(huì)。方法 76例患者進(jìn)行顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)，均采用覆蓋法。鈦網(wǎng)手工塑形修補(bǔ)57例，電腦三維塑形顱骨修補(bǔ)術(shù)19例。結(jié)果 術(shù)后僅6例（7.9%）術(shù)區(qū)出現(xiàn)積液，其余70例（92.1%）恢復(fù)順利。結(jié)論 顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)手術(shù)操作中選擇恰當(dāng)?shù)姆椒苋〉昧己玫氖中g(shù)效果。
關(guān)鍵詞： 顱骨缺損；鈦網(wǎng)修補(bǔ)
顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)因操作簡(jiǎn)便、安全在臨床中廣泛采用。我院2005～2008年共行顱骨缺損修補(bǔ)76例，效果滿(mǎn)意、并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共76例，男55例，女21例，年齡7～61歲，平均32歲。缺損原因：顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后57例，凹陷性粉碎性骨折12例，高血壓腦出血減壓術(shù)5例，骨瘤術(shù)后2例。顱骨缺損部位：額部6例，顳部10例，頂部8例，枕部4例，額顳部7例，顳頂部15例，額顳頂部18例，雙側(cè)額顳頂部5例，枕頂部3例，缺損面積最大12 cm×14 cm，最小3 cm×3 cm。
1.2 修補(bǔ)材料 修補(bǔ)材料選自美國(guó)OsteoMed公司產(chǎn)的三維鈦網(wǎng)、自攻鈦螺釘,術(shù)前常規(guī)塑形或電腦三維塑形、高溫消毒。
1.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 顱骨缺損后3個(gè)月～1年，平均5.2個(gè)月。骨窗部位壓力不高，局部無(wú)感染、潰瘍、皮膚缺損等。
1.4 手術(shù)方法 全組患者均在全麻下采用覆蓋法手術(shù)。兩種鈦網(wǎng)塑形情況：鈦網(wǎng)手工塑形應(yīng)用57例，鈦網(wǎng)電腦三維塑形顱應(yīng)用19例。鈦螺釘固定鈦網(wǎng)。
2 結(jié)果
全部病例均一期愈合，術(shù)后局部凹陷消失，外形復(fù)原滿(mǎn)意，三維CT檢查鈦網(wǎng)塑形好，部分患者原有神經(jīng)功能癥狀有所改善，均無(wú)感染、腦脊液漏、硬膜外血腫等并發(fā)癥。術(shù)后僅術(shù)區(qū)出現(xiàn)積液6例（7.9%），抽吸1～3次，積液吸收。隨訪6～12個(gè)月，均無(wú)鈦釘脫出、鈦網(wǎng)移位外露、邊緣翹起、中央內(nèi)陷或頭皮受壓紅腫等現(xiàn)象。
3 討論
顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)易于掌握，但是術(shù)中、術(shù)后仍有一些細(xì)節(jié)需要注意以提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥。手術(shù)分為3個(gè)階段：（1）鈦網(wǎng)植入前期；（2）鈦網(wǎng)植入期；（3）鈦網(wǎng)植入后期。
3.1 鈦網(wǎng)植入前期
3.1.1 切口選擇 如無(wú)血供障礙，原則上利用原手術(shù)切口。因大部分皮瓣與硬膜或腦皮層粘連，分離不當(dāng)易傷及腦組織，所以首選原手術(shù)切口下方有顱骨處切開(kāi)頭皮，如果原手術(shù)瘢痕位于顱骨缺損區(qū)內(nèi)，通常能將皮膚擠拉到骨緣外再切皮。這種做法可以安全、快速地分辨出組織層次。
3.1.2 分離皮瓣 皮瓣自帽狀腱膜下層及顳肌下分離，應(yīng)保留一定厚度的皮瓣，當(dāng)出現(xiàn)黃色的脂肪顆粒時(shí)，提示已切破帽狀腱膜，頭皮分離過(guò)薄。硬腦膜完整者分離皮瓣比較容易，如果硬腦切開(kāi)后未作硬腦膜減張縫合，腦表面僅為纖維組織層，操作時(shí)應(yīng)小心，一旦出現(xiàn)腦脊液漏則嚴(yán)密縫合，如有修補(bǔ)困難應(yīng)用肌膜或骨膜覆蓋漏口，邊緣用生物膠粘貼固定。在顳區(qū)，為了避免損傷腦組織，不必勉強(qiáng)在腦表面分離顳肌，可以將顳肌剖為兩層，鈦網(wǎng)置于顳肌之間。
3.1.3 術(shù)區(qū)止血 粘連的瘢痕組織中，新生的毛細(xì)血管豐富，分離后創(chuàng)面可能廣泛出血，首先使用雙極電凝器止血，止血時(shí)輸出功率不宜過(guò)大，同時(shí)應(yīng)避免反復(fù)電凝，過(guò)于灼燒會(huì)使軟組織壞死，容易感染［1］。而且硬腦膜不完整時(shí)，也容易損傷腦表面。電凝小的出血?jiǎng)用}后，采用壓迫、雙氧水沖洗、止血紗布貼敷等方法一般能使?jié)B血停止。
3.2 鈦網(wǎng)植入期
3.2.1 鈦網(wǎng)的塑形、固定 手工塑形的鈦網(wǎng)往往在準(zhǔn)備固定時(shí)，就能夠發(fā)現(xiàn)局部鈦網(wǎng)隆起，其尖端較為銳利，類(lèi)似骨嵴狀，通常需要重新改變鈦板曲度，因?yàn)殁伨W(wǎng)硬度較強(qiáng)，這種方法費(fèi)時(shí)費(fèi)力。可以用鐵銼將局部隆起銼平，還可以“十”字形剪開(kāi)鈦網(wǎng)隆起部分，折向隆起的反方向，并剪去多余重疊的鈦網(wǎng)。電腦三維塑形的鈦網(wǎng)則能夠避免上述問(wèn)題的出現(xiàn)，但因費(fèi)用高，尚不能完全替代手工塑形。在顱骨表面因生理性凹陷或隆起，鈦網(wǎng)邊緣與顱骨之間往往存在空隙，手工塑形與電腦三維塑型的鈦網(wǎng)都可以出現(xiàn)這類(lèi)現(xiàn)象，但后者發(fā)生率較低，鈦網(wǎng)本身有較大內(nèi)應(yīng)力，強(qiáng)行鈦釘固定，鈦釘受到鈦網(wǎng)彈力過(guò)大，容易松動(dòng)脫出。如果將此處鈦網(wǎng)修剪成花瓣?duì)睿?］，降低局部?jī)?nèi)應(yīng)力，則使鈦網(wǎng)與顱骨緊密貼近，易于固定，鈦釘受力小，也不會(huì)松動(dòng)，對(duì)鈦網(wǎng)彈力大的部位還可以用多枚鈦釘固定�？拷酗B底的顳骨缺損區(qū)顳鱗較薄鈦網(wǎng)固定困難，而且有顳肌保護(hù)，因此也沒(méi)有必要用鈦網(wǎng)完全覆蓋（仿顳肌下減壓術(shù)原理）。
3.2.2 鈦釘?shù)氖褂?旋轉(zhuǎn)鈦釘時(shí)當(dāng)其頂端接觸鈦網(wǎng)后，立即停止旋轉(zhuǎn)，否則容易破壞螺紋間骨質(zhì)，使鈦釘處于虛緊固狀態(tài)。出現(xiàn)上述情況，應(yīng)更換鈦釘位置，還可以用碎骨屑混合EC耳腦膠填充釘孔，約10 min后重新放置鈦釘。于術(shù)前在CT掃描的骨窗位測(cè)各擬放置鈦釘處的顱骨厚度，有選擇地使用長(zhǎng)短不同的鈦釘。顳骨鱗部過(guò)薄時(shí)可外移釘孔到稍厚處，防止鉆透內(nèi)板引起出血�；蛴陲D鱗部鉆孔用粗絲線捆扎法代替鈦釘，既安全又減少費(fèi)用。
3.3 鈦網(wǎng)植入后期 術(shù)中常規(guī)用細(xì)絲線懸吊硬膜或腦表面纖維組織層，鈦網(wǎng)與頭皮間放置引流管，適當(dāng)加壓包扎，24～48 h后拔除引流管。為減輕頭皮水腫選用可的松、七葉皂苷鈉等藥物，無(wú)論術(shù)中術(shù)后都應(yīng)防止感染，除了預(yù)防性使用抗生素外，應(yīng)及早暴露手術(shù)切口以保持干燥。
綜上所述，顱骨缺損鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)中細(xì)節(jié)對(duì)于手術(shù)的成功起著重要的作用，術(shù)前詳細(xì)設(shè)計(jì)、認(rèn)真準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，充分注意到每一步操作的要點(diǎn)以取得滿(mǎn)意的療效。
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