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電解剖系統(tǒng)引導(dǎo)下環(huán)肺靜脈線性消融隔離肺靜脈治療心房顫動
畢業(yè)論文
關(guān)鍵詞：李毅剛 電解剖標測系統(tǒng) 心房顫動 肺靜脈 射頻導(dǎo)管消融 雙Lasso導(dǎo)管
編者按：電解剖標測系統(tǒng)引導(dǎo)下，有明確心電學(xué)隔離終點的環(huán)肺靜脈及其周圍組織隔離是1種安全、有效的治療陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的方法。這個方法的應(yīng)用有助于揭示房顫的誘發(fā)和維持機制。肺靜脈及其周圍的心房組織在房顫的誘發(fā)和維持中起著重要的作用。
【摘要】 目的 采用雙Lasso導(dǎo)管標測技術(shù)行環(huán)肺靜脈及其周圍組織隔離預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)。方法 13例心房顫動(房顫)患者，男性8例，女性5例，平均年齡為(56±8)歲，行電生理檢查和射頻導(dǎo)管消融。其中，8例為頻發(fā)的陣發(fā)性房顫(1～20年)，5例為持續(xù)性房顫(1～4年)。竇性心律下起搏遠端冠狀靜脈竇或房顫發(fā)生時，利用電解剖系統(tǒng)進行左心房重建。然后，將兩根Lasso多極導(dǎo)管同時置于右(左)上、下肺靜脈之內(nèi)。在距肺靜脈口1cm左右處行環(huán)肺靜脈及其周圍組織電隔離。消融終點為左心房-肺靜脈／周圍組織完全性阻滯，表現(xiàn)為放電時肺靜脈電位消失。結(jié)果 7例陣發(fā)性房顫患者在竇性心律下電隔離成功，5例持續(xù)性房顫和1例陣發(fā)性房顫患者在竇性心律和房顫發(fā)生時電隔離成功。3例患者放電時房顫終止：左肺靜脈隔離時房顫終止1例，右肺靜脈隔離時房顫終止1例，左肺靜脈隔離完成后54s自行終止1例。其余3例需體外電轉(zhuǎn)復(fù)。消融術(shù)時間為(256土56)min，X線曝光時間為(39±11)min。無并發(fā)癥發(fā)生。在術(shù)后平均隨訪(104±50)d，只有1例患者在第71d時出現(xiàn)不典型心房撲動，自行終止。其余12例患者均無房性快速性心律失常復(fù)發(fā)。結(jié)論 有明確心電學(xué)隔離指標的環(huán)肺靜脈及其周圍組織電隔離是1種安全有效的方法。肺靜脈既可為房顫的誘發(fā)機制，亦有可能參與房顫的維持機制。
心房顫動(房顫)是臨床最常見的1種心律失常：房顫的消融治療仍然是目前研究的熱點。1998年，Haissaguerre等[1]發(fā)表了里程碑式的研究，證實陣發(fā)性房顫常由起源于肺靜脈的早搏所誘發(fā)。以此為基礎(chǔ)，出現(xiàn)了肺靜脈灶性消融[1,2]和幾種肺靜脈隔離的方法[3-7]。但房顫的復(fù)發(fā)率高，肺靜脈狹窄的發(fā)生率高。隨后Pappone等[8]建立了在3維標測引導(dǎo)下的肺靜脈-左心房連接處的左心房壁的環(huán)肺靜脈消融術(shù)。3維標測引導(dǎo)下的環(huán)肺靜脈消融術(shù)和肺靜脈節(jié)段性隔離術(shù)的對比研究表明，對陣發(fā)性房顫患者前1種方法比后1種方法更有效[9]。但環(huán)肺靜脈消融術(shù)也有其不足之處。此方法所采用的消融終點(消融環(huán)內(nèi)雙極電圖電位振幅＜0.1mV和跨越消融線的激動時間延遲＞30 ms) 不能準確判斷消融線是否透壁、完整。最新研究表明，利用這種方法消融后，只有＜20%的肺靜脈產(chǎn)生了完全性隔離[10]。目前，雖然對房顫消融時是否需要肺靜脈完全隔離有爭議，但多數(shù)學(xué)者認為，肺靜脈完全隔離可減少房顫的復(fù)發(fā)率[10,11]。
本組的目的是在3維電解剖標測系統(tǒng)(Carto)引導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈消融治療房顫，同時利用肺靜脈內(nèi)兩根置于同側(cè)肺靜脈狀電極導(dǎo)管(Lasso導(dǎo)管)的方法證實左心房與肺靜脈／肺靜脈口周組織完全隔離。
資料和方法
患者資料
13例房顫患者進行電生理檢查和射頻導(dǎo)管消融治療[男性8例，女性5例，平均(56±8)歲]，其中，8例為陣發(fā)性房顫(發(fā)作時間為l-20年)，5例為持續(xù)性房顫(發(fā)作時間為l-4年)。陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫是按照ACC／AHA／ESC指南分類定義的[12]。術(shù)前已平均應(yīng)用(3±1)種抗心律失常藥物無效。器質(zhì)性心臟病包括冠心病l例，原發(fā)性高血壓8例，風(fēng)濕性心臟病l例。平均左心房內(nèi)徑為(41±11)mm。
心內(nèi)標測和射頻導(dǎo)管消融
電生理檢查和射頻導(dǎo)管消融均在患者簽署知情同意書后進行。術(shù)前停用所有抗心律失常藥至少5個半衰期。分別穿刺左鎖骨下靜脈、左、右股靜脈。l根6F電極導(dǎo)管(電極間距2-5-2mm)經(jīng)左鎖骨下靜脈置于冠狀靜脈竇。經(jīng)右股靜脈按常規(guī)方法穿刺房間隔，成功后反復(fù)推送8F SLl長鞘管(圣猶達公司)，以擴張穿刺部位。然后，留置長鋼絲于左心房／肺靜脈內(nèi)，將長鞘退人下腔靜脈。經(jīng)左股靜脈置入第2根8FSLl長鞘管于下腔靜脈。經(jīng)第2根8F長鞘管送入可調(diào)控導(dǎo)管(如消融導(dǎo)管)，并試探將可調(diào)控導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺部位送入左心房／肺靜脈，然后，沿可調(diào)控導(dǎo)管將長鞘送入左心房。沿留置的長鋼絲將第1根長鞘管再送入左心房。隨后，按常規(guī)方法經(jīng)右股靜脈穿刺房間隔，成功后將第3根8F長鞘管送入左心房。房間隔穿刺成功并放置鞘管后，立即用肝素進行系統(tǒng)抗凝，初始1次給藥5000 U，隨后整個術(shù)中每小時給1000U。小劑量肝素(10ml/h)經(jīng)穿房間隔鞘管持續(xù)滴注。
通過計算機多導(dǎo)系統(tǒng)記錄體表心電圖和雙極心內(nèi)心電圖(LabSystem，Bard Electrophysiology，Lowell，MA，USA)。心電圖用30-500Hz進行濾波。所有12導(dǎo)聯(lián)心電圖和心內(nèi)心電圖保存在光盤，以便隨后分析。用程序刺激儀(MicroPace EPS320CARDIAC STIMULATOR，USA)起搏，強度為2倍舒張期閾值、脈寬2ms。
經(jīng)長鞘管將7.5F大頭消融導(dǎo)管(ThermoCoolNavi-Star，Biosense-Webster)送入左心房，并在冠狀靜脈竇起搏或竇性心律下進行左心房3維電解剖成像。對持續(xù)性房顫患者，則在房顫時進行左心房3維電解剖成像。
按新近報道的方法[13]，在完成左心房重建后，選擇性進行同側(cè)(右上／右下，左上／左下)肺靜脈造影。選擇和肺靜脈的大小相近的兩根Lasso導(dǎo)管(Biosense-Webster)，并送入同側(cè)上下肺靜脈內(nèi)。對復(fù)雜的肺靜脈開口，l根置于最上方的肺靜脈內(nèi)，另l根則置于最下方的肺靜脈內(nèi)。根據(jù)肺靜脈造影結(jié)果，用大頭標測導(dǎo)管沿肺靜脈口在同側(cè)肺靜脈的上下、左右緣各取2-3個點。以此為標記，繞同側(cè)肺靜脈口lcm左右模擬勾畫心房側(cè)環(huán)肺靜脈隔離線以指導(dǎo)導(dǎo)管消融。按這1勾畫線消融放電。所用消融導(dǎo)管為7.5F4極冷鹽水灌注導(dǎo)管。源于發(fā)生器(Stochet EP Shuttle，Genmany)的未調(diào)制射頻電流在標測電極遠端和體表皮膚粘貼電極間進行放電。放電時冷鹽水灌注流量為17m1/min，最高溫度控制在45℃，最大輸出控制在50W，后壁所用能量1般不超過30W。每個消融靶點放電時間至少30s，直到最大的雙極電位振幅下降＞70%，或呈現(xiàn)雙電位[12]。
環(huán)肺靜脈隔離的消融終點為，(1)放電時同側(cè)雙Lasso導(dǎo)管記錄顯示所有肺靜脈電位消失，且至少30 min無復(fù)發(fā)；(2)在冠狀靜脈竇起搏下或竇性心律下靜脈快速推注腺苷(9-12mg)后，無肺靜脈電位復(fù)發(fā)。
放電時給予安定等鎮(zhèn)靜、止痛藥物。對持續(xù)性房顫患者，環(huán)肺靜脈隔離成功后如果房顫仍持續(xù)，則行體外電轉(zhuǎn)復(fù)。
術(shù)前檢查術(shù)后監(jiān)測與隨訪
術(shù)前檢查常規(guī)進行螺旋CT、超聲心動圖(對持續(xù)性房顫者常規(guī)進行食管超聲檢查)和24h動態(tài)心電圖等檢查。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗凝劑。消融術(shù)當(dāng)天停用1次。術(shù)后肝素連續(xù)應(yīng)用l周后改用華法林抗凝。心電監(jiān)護1周，以證實有或無癥狀的心律失常。術(shù)后常規(guī)進行超聲心動圖檢查。術(shù)后l、3和6個月規(guī)律到心律失常門診隨訪。有癥狀隨時到心律失常門診就醫(yī)。3個月常規(guī)進行螺旋CT、超聲心動圖和24h動態(tài)心電圖等檢查。術(shù)前應(yīng)用抗心律失常藥物者，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用。隨訪3-6個月，如無房顫發(fā)作，停用抗心律失常藥物。
統(tǒng)計分析
所有數(shù)據(jù)均以均值±標準差表示。
結(jié) 果
肺靜脈造影顯示，左上、下肺靜脈有共同開口2例，右上、下肺靜脈無共同開口病例。左側(cè)多分支者l例，右側(cè)多分支者4例。只有上下兩個肺靜脈者，左、右上下肺靜脈間距分別為(20.7±22.8)mm、(24.7±4.7)mm。
7例陣發(fā)性房顫患者在竇性心律下隔離成功，5例持續(xù)性房顫和l例陣發(fā)性房顫患者在竇性心律和房顫時隔離成功。3例患者放電時房顫終止：左肺靜脈隔離時l例，右肺靜脈隔離時1例(圖1-3)，左肺靜脈隔離完成后54s自行終止l例。其余3例體外電轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。消融術(shù)時間為(256±56)min，X線曝光時間為(39±11)min。無并發(fā)癥發(fā)生。
左肺靜脈隔離完成后，隔離環(huán)的上下徑為(39±8)mm，左右徑為(31±7)mm。右肺靜脈隔離完成后，隔離環(huán)的上下徑為(40±11)mm，左右徑為(31±7)mm。左上下肺靜脈電位同時消失4例，非同時消失9例；右上下肺靜脈電位同時消失7例，非同時消失6例。靜脈推注腺苷后，l例左側(cè)肺靜脈電位復(fù)發(fā)。隨即在Lasso導(dǎo)管記錄電圖引導(dǎo)下，在冠狀靜脈竇起搏時最早的激動部位放電清除了復(fù)發(fā)的左心房-肺靜脈的激動傳導(dǎo)。肺靜脈隔離成功后，左肺靜脈內(nèi)自主節(jié)律激動的發(fā)生率為54%(7例)；右肺靜脈內(nèi)自主節(jié)律激動的發(fā)生率為46%(6例)。
持續(xù)性房顫患者(圖1-3取自于同1位患者)，在房顫下行右肺靜脈及其周圍組織隔離術(shù)。第15次放電后，右上肺靜脈與右下肺靜脈和左心房間的激動傳導(dǎo)為2-3:1。再次放電時，肺靜脈和左心房間激動傳導(dǎo)消失。此時．右上肺靜脈仍為撲動/顫動，與右下肺靜脈間的激動傳導(dǎo)仍為2-3:1，但是心房激動呈現(xiàn)為竇性心律。RSPVl-10＝右上肺靜脈遠段-近段；RIPVl-10＝右下肺靜脈遠段-近段；ABLp＝消融大頭導(dǎo)管近段；CSp-CSd＝冠狀靜脈竇近端-遠端。
圖1 心房顫動時雙肺靜脈成功電隔離
5min后，肺靜脈和左心房間激動傳導(dǎo)部分恢復(fù)，心房激動間斷呈現(xiàn)為竇性心律。隨后，在右上肺靜脈的頂部進行了消融。放時肺靜脈撲動/顫動終止。圖注見圖1
圖2 心房顫動的維持機制可能在肺靜脈
肺靜脈撲動/顫動終止后，竇性心律時左心房和右肺靜脈間仍存在延遲的激動傳導(dǎo)。在殘余的裂隙部位繼續(xù)放電，雙肺靜脈電位消失，隔離成功。圖注見圖1
圖3 竇性心律時雙肺靜脈成功電隔離
在術(shù)后l周的持續(xù)心電監(jiān)護中，短陣房性心律失常有2例，典型心房撲動l例，均發(fā)生在72h之內(nèi)，并自行終止。之后再無短陣房性心律失常發(fā)作。出院后平均隨訪(104±50)d，只有1例患者在第7l d時出現(xiàn)不典型心房撲動，后自行終止。因為只有1次發(fā)作，此患者不同意立即行消融術(shù)。其余12例患者均無房性快速性心律失常復(fù)發(fā)。
討 論
本組采用了有明確心電學(xué)隔離指標的雙Lasso導(dǎo)管標測技術(shù)，不但證明了這1方法的有效性和安全性，而且可以幫助我們認識房顫的誘發(fā)和維持的機制。
以往的研究發(fā)現(xiàn)89%-94%誘發(fā)房顫的房早起源于肺靜脈[3,4]。由此產(chǎn)生的肺靜脈隔離[3-9]和環(huán)肺靜脈消融[10-12]已被許多心律失常研究中心所采用治療房顫，但是對這兩種方法的效果褒貶不1。2003年，Oral等[11]隨機比較了這兩種主要方法，證實環(huán)肺靜脈消融比肺靜脈隔離更能有效地預(yù)防陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)。原因可能為，環(huán)肺靜脈消融可消除更多誘發(fā)房顫的肺靜脈周圍的觸發(fā)灶和/或折返環(huán)，隔離更大的誘發(fā)或維持房顫的區(qū)域，此外還有環(huán)肺靜脈消融的去迷走神經(jīng)作用。以往研究把消融區(qū)域內(nèi)的電位幅度的減小(＜0.1mV)作為惟1的消融終點[10,11]。但這1消融終點有許多局限性，如：遠場電位或肺靜脈口的頓挫電位常>0.1mV；放電時無肺靜脈電位變化或消失的信息；無隔離線是否完整的信息；發(fā)生殘余裂隙相關(guān)的房性心動過速(gap-related atrial tachycardia)多。本研究利用同側(cè)肺靜脈內(nèi)置入兩根Lasso導(dǎo)管的方法，克服了上述環(huán)肺靜脈消融的缺陷，使環(huán)肺靜脈消融有了明確的電生理指標作為隔離終點。但是，環(huán)狀電極導(dǎo)管(Lasso導(dǎo)管)的價格較昂貴，常規(guī)使用兩根Lasso導(dǎo)管，是有其局限性的，只能用為研究性目的。
消融后的房性心律失常
以往的研究表明，短陣的房性心律失常是肺靜脈隔離術(shù)后常見的現(xiàn)象[12,13]。陣發(fā)性房顫患者環(huán)肺靜脈消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率為12%-30%[9-11]。本組對所有患者進行了術(shù)后l周的心電監(jiān)測，只有2/l3(15%)的患者于術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)這種現(xiàn)象，并很快消失。隨后，對這2例患者每周隨訪1次，無房性心律失常復(fù)發(fā)。國外應(yīng)用相同方法進行的研究顯示，陣發(fā)性房顫患者[1]第1次成功消融后的房顫復(fù)發(fā)率為24.4%，第2次手術(shù)后的房顫復(fù)發(fā)率僅為4.9%。本研究第1次手術(shù)后的復(fù)發(fā)率為9%，而且不但包括了陣發(fā)性房顫患者，而且還包括了38%的持續(xù)性房顫患者。雖然肺靜脈節(jié)段性隔離術(shù)后的房顫再發(fā)的患者幾乎均有肺靜脈電位的復(fù)發(fā)[5,6,11]，但環(huán)肺靜脈消融后肺靜脈電位的復(fù)發(fā)的報道卻很少。本組這例復(fù)發(fā)患者沒有證實是否有肺靜脈電位的復(fù)發(fā)，但是新近Ouyang等[2]發(fā)表的結(jié)果表明，房顫的復(fù)發(fā)與環(huán)肺靜脈隔離不完整有關(guān)。
房顫的維持機制
本組6例房顫時行環(huán)肺靜脈及其周圍組織隔離術(shù)的患者中，l例在右肺靜脈隔離成功后，右肺靜脈內(nèi)顫動持續(xù)存在，而左右心房、左肺靜脈為竇性心律。這1患者房顫的維持機制在右肺靜脈，而左右心房、左肺靜脈只是被動激動部位。l例在肺靜脈隔離時，l例在肺靜脈隔離成功后1min內(nèi)持續(xù)性房顫終止。此類患者維持房顫的母環(huán)可能在肺靜脈及其周圍。3例在右肺靜脈隔離成功后，房顫沒有終止，需體外轉(zhuǎn)復(fù)才能轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。這類患者房顫的維持機制在心房。但在術(shù)后的隨訪中，亦無房顫復(fù)發(fā)。其原因可能為，隔離了房顫的觸發(fā)灶和/或母環(huán)；消除了房顫的觸發(fā)灶和/或母環(huán)；去迷走神經(jīng)作用[2,14]；房顫終止后心房的電重構(gòu)。
肺靜脈作為房顫誘發(fā)的基礎(chǔ)
以往報道肺靜脈節(jié)段性隔離后，肺靜脈自主節(jié)律的發(fā)生率為5.0%-33.6%[15,16]。而本組有明確電生理隔離指標的環(huán)肺靜脈隔離后，肺靜脈自主節(jié)律可見于46%-54%的患者。可能是由于這種方法隔離了更大面積的有產(chǎn)生自主節(jié)律的心肌組織；上下肺靜脈之間有心肌相互連接，來源于1個肺靜脈的自主節(jié)律可同時顯示出來；無論上下肺靜脈內(nèi)或肺靜脈口部位有自主節(jié)律活動，上述各部位1般均可呈現(xiàn)出電激動；肺靜脈隔離后自動記錄時間延長也可以使觀察到的自主節(jié)律的發(fā)生率提高。
結(jié)論
電解剖標測系統(tǒng)引導(dǎo)下，有明確心電學(xué)隔離終點的環(huán)肺靜脈及其周圍組織隔離是1種安全、有效的治療陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的方法。這個方法的應(yīng)用有助于揭示房顫的誘發(fā)和維持機制。肺靜脈及其周圍的心房組織在房顫的誘發(fā)和維持中起著重要的作用。
參 考 文 獻
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[1]
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