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降壓,糖尿病治療的新目標-ADVANCE研究為糖尿病治療策略提供

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降壓,糖尿病治療的新目標-ADVANCE研究為糖尿病治療策略提供

畢業(yè)論文

      前不久,在維也納歐洲心臟病學(xué)會(ESC) 2007年會召開期間,1項名為“糖尿病和心血管行動”的研究——ADVANCE研究結(jié)果的公布成為會議的最大亮點。作為該研究的主要組織者之1的澳大利亞悉尼大學(xué)附屬喬治國際衛(wèi)生研究中心的MacMahon 教授向與會者公布了ADVANCE研究降壓組的結(jié)果:包含兩種降壓藥物(培哚普利2mg和吲達帕胺0.625mg)的固定復(fù)方制劑百普樂可以減少糖尿病患者總死亡、心血管死亡及腎臟疾病發(fā)生的風(fēng)險。結(jié)果還反映:對于血壓正常的糖尿病患者,使用該固定復(fù)方制劑,同樣能取得這些益處。此結(jié)果的公布,為糖尿病的治療決策提供了新的證據(jù),引起國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域?qū)<业母叨汝P(guān)注。

  ADVANCE研究設(shè)計的獨特之處

        世界衛(wèi)生組織(WHO)估計,全世界糖尿病患者數(shù)量將從2000年的1億7千1百萬劇增至2030年的3億6千6百萬,2型糖尿病患者也呈快速增長趨勢。心血管疾病是2型糖尿病最主要的并發(fā)癥,50%~80%的死亡與此相關(guān)。糖尿病合并高血壓的患者降壓治療可以降低血管疾病的風(fēng)險是非常明確的,而對于血壓正常的患者,降壓治療是否也能帶來相似的益處?強化降糖可以降低微血管疾病的風(fēng)險,但對于大血管結(jié)局會帶來怎樣的影響?ADVANCE研究正是基于以上問題而設(shè)計。
ADVANCE(Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and DiamicroN MR Controlled Evaluation)研究是迄今為止規(guī)模最大的以觀察2型糖尿病患者血管事件為終點的研究,旨在評價強化降壓和強化降糖雙因素治療在降低2型糖尿病患者大血管和微血管事件發(fā)生率方面的益處。該研究采用2×2雙因素析因設(shè)計,強化血糖與血壓的控制。與以往的UKPDS、HOT等研究相比,ADVANCE研究的獨特之處是在糖尿病但不1定是高血壓患者中進行降壓藥物治療研究。全球20個國家的11,140名患者參加了這1項目,其中包括中國內(nèi)地49家中心的3,293位患者。研究所用降壓藥物為百普樂(培哚普利和吲達帕胺的固定復(fù)方制劑),降糖藥物為達美康緩釋片。

ADVANCE研究結(jié)果令人振奮

      ADVANCE研究入選患者基線平均血壓為145/80mmHg,近1半患者血壓低于140/90mmHg,經(jīng)平均4.3年的隨訪期,分析結(jié)果可以看到,百普樂治療組與常規(guī)治療組相比,收縮壓和舒張壓分別多下降5.6和2.2mmHg(P<0.001);百普樂組總死亡率下降14%(P=0.025);心血管死亡下降18%(P=0.027);總冠心病事件減少14%(P=0.02);總腎臟事件減少21%(P<0.01);主要終點(大血管加微血管事件)減少9%(P=0.041)。結(jié)果顯示對2型糖尿病患者無論是否伴有高血壓,均給予更嚴格的血壓控制將會有顯著益處,這是1種更高效、更科學(xué)的“風(fēng)險控制”治療策略,即針對患病個體的各種致殘及死亡風(fēng)險因素加以積極控制,從而改善患者預(yù)后。在2007年的ESC年會上,該研究結(jié)果1經(jīng)發(fā)布,就引起全球醫(yī)生的關(guān)注。它為降壓治療在糖尿病治療策略中是否發(fā)揮重要作用提供了新的有力證據(jù)。同時也獲得了重要提示:對于血壓正常的糖尿病患者,也需要給予百普樂(或雅施達聯(lián)合納催離緩釋片)降壓策略。
試驗所用的固定復(fù)方制劑(百普樂)中所含的培哚普利(雅施達)是ACEI類藥物,吲達帕胺(納催離緩釋片)則是1類利尿降壓藥。
      在解釋為何選用百普樂作為ADVANCE研究用藥的原因時,研究的主要設(shè)計者認為,近幾年來,國內(nèi)外指南均推薦固定劑量復(fù)方制劑作為高血壓治療的1線用藥,而且多個大型臨床試驗也已證實百普樂降血壓效果顯著,耐受性好,并有保護靶器官的作用,具備1些獨有的特性:減輕大動脈僵硬度、降低中心動脈壓、作用于微循環(huán)、改善冠狀動脈灌注;與依那普利對比,該藥更明顯減輕左心室肥厚;并且能夠有效減少微量白蛋白尿。據(jù)悉,百普樂已于2006年4月在我國上市,其國際臨床研究始于1992年,積累了大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

糖尿病患者強化降壓意義重大

      ADVANCE研究的結(jié)果公布后,圍繞糖尿病患者的降壓治療,各國專家發(fā)表了自己的意見。
荷蘭Nijmegen 大學(xué)的Dr Verheugt指出:“ADVANCE研究表明,對糖尿病患者而言,血壓低1些結(jié)果好1些,130/80mmHg的血壓靶目標在這項試驗公布后變得更加穩(wěn)固”。
ESH/ESC的高血壓指南制定者Guiseppe Mancia提出:“ADVANCE研究結(jié)果提示ESC指南應(yīng)該擴展到對正常血壓的糖尿病患者進行降壓治療。ADVANCE提供了真實證據(jù),建議血壓正常的糖尿病人開始降壓治療,還可能包括糖尿病前期病人”。
衛(wèi)生部心血管病防治研究中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院王文教授認為:“ADVANCE研究證明降壓治療可預(yù)防2型糖尿病患者的血管事件,也說明糖尿病是血管病,不僅要積極進行降糖治療,更要積極地進行降壓治療。降壓對伴或不伴高血壓的糖尿病患者均有益,國內(nèi)外高血壓指南都要求糖尿病患者的血壓目標應(yīng)小于130/80mmHg,如能耐受,還可進1步降低。尿蛋白>1g/d的患者,血壓目標應(yīng)小于125/75mmHg”。
      澳大利亞喬治國際衛(wèi)生研究中心中國機構(gòu)負責(zé)人武陽豐教授進1步解釋:“這項研究打破了糖尿病臨床治療‘頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳’的思維模式,提出了以防治危險因素為基礎(chǔ)的治療策略”。
ADVANCE研究的國際主要研究者MacMahon教授在總結(jié)該研究的臨床意義時強調(diào):“如果每1百萬已接受常規(guī)預(yù)防治療的2型糖尿病患者,加服百普樂5年,可避免15000個血管事件,13300個冠狀動脈事件,50000個腎臟事件和減少13000例死亡;如果ADVANCE中觀察到的獲益只用于全世界半數(shù)的糖尿病患者,5年期間可大約避免150萬糖尿病患者死亡” 。
      ADVANCE研究中國區(qū)協(xié)作中心負責(zé)人、世界高血壓聯(lián)盟主席劉力生教授在提到研究對于中國的意義時表示:ADVANCE研究驗證了試驗結(jié)果是否存在種族差異,目前尚未發(fā)現(xiàn)種族差異。相對中國患者來說,更具有意義,因為1/3的入選患者來自中國,是中國參與人數(shù)最多的國際大型臨床試驗,使得研究結(jié)果對中國患者的適用性更強。該研究結(jié)果是可以被中國醫(yī)生所借鑒的。對糖尿病人而言,1般來說降壓達標只靠1種藥物是不可行的。11,140例研究結(jié)果已經(jīng)證實研究中選用的復(fù)方制劑能減少心血管死亡率、冠心病死亡率等結(jié)果,因此,要把血壓降得更低,主張先采用該復(fù)方制劑,以節(jié)省臨床醫(yī)生聯(lián)合用藥的嘗試時間!
      上海市高血壓研究所張維忠教授在解讀ADVANCE研究意義時認為,“ADVANCE研究結(jié)果具有3個重要意義,1是拓展了在2型糖尿病患者中需實施降壓治療的人群范圍;2是提示了對2型糖尿病患者預(yù)后還有潛在的改善空間; 3是在2型糖尿病已有治療條件下,樹立了簡化的降壓治療策略模板” 。
      在ESC 2007年會上公布的降壓組結(jié)果令人鼓舞,讓我們熱切展望2008年EASD(歐洲糖尿病研究學(xué)會)羅馬會議上降糖組結(jié)果的隆重發(fā)表。

ADVANCE研究相關(guān)背景資料

1、ADVANCE研究背景

2、強化降壓和強化降糖治療對2 型糖尿病高;颊哐芗膊☆A(yù)防作用的析因隨機試驗——ADVANCE研究方案

3、ADVANCE 中國區(qū)協(xié)作單位及主要研究人員名單

4、糖尿病患者強化降壓意義重大――填補證據(jù)空白,深化糖尿病治療理念

5、ADVANCE研究血壓組結(jié)果――兩種降壓藥物的固定復(fù)方制劑百普樂可減少死亡、心血管疾病及腎臟疾病發(fā)生的風(fēng)險

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