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部外科手術(shù)中的容量管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸
畢業(yè)論文部外科手術(shù)中的容量管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸
王天龍 莊巖
北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科
1圍術(shù)期液體治療的生理學(xué)基礎(chǔ)
1.1人體體液的分布與組成
人體體液是以水為溶劑,以電解質(zhì)和非電解質(zhì)為溶質(zhì)的溶液.機(jī)體通過調(diào)節(jié)
溶質(zhì)濃度,體液量和體液酸堿平衡的機(jī)能,保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[1].
成年男子平均身體所含的總體液為體重的60%,女性為50%.人體總體液隨
著年齡變化及身體脂肪含量多少有1定變化.體液又分為細(xì)胞內(nèi)液(約占體重
40%)和細(xì)胞外液(約占體重20%),后者又分為血漿(占體重5%)和組織液(占
體重15%)[1].不同年齡體液組成見下表.
細(xì)胞外液的主要陽離子為Na+,陰離子為Cl-和HCO3
-.細(xì)胞內(nèi)液中主要陽離子
為K+,其次為Mg2+,陰離子為磷酸離子和蛋白質(zhì)離子.在細(xì)胞外液滲透壓中起主
要作用的是Na+和Cl-;在酸堿平衡緩沖系統(tǒng)中起主要作用的是HCO3
-.細(xì)胞外液
的K+,Ca2+,Mg2+雖濃度低,但與肌肉神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性關(guān)系密切.
不同年齡體液組成[2]
足月兒% 6月嬰兒% 2-14歲% 成年人%
總體液量 80% 80% 70% 60%
細(xì)胞內(nèi)液 35% 40% 40% 40%
細(xì)胞外液 45% 40% 30% 20%
組織間液 34.5% 25% 15%
血漿 5.5% 5%
1.2體液的滲透壓
滲透壓的平衡是維持機(jī)體器官功能和體內(nèi)物質(zhì)代謝的基本條件之1.血漿滲
透濃度正常為280mmol/kg,血漿中溶質(zhì)滲透濃度變化特別是血鈉的變化可使體
液的滲透壓發(fā)生改變.
人體80%以上的膠體滲透壓是由白蛋白產(chǎn)生的,雖然由血漿白蛋白產(chǎn)生的膠
體滲透壓在血漿總滲透壓中只占很小比例,但它對(duì)維持體液在血管內(nèi)外分布平衡
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
中起著極其重要的作用.因?yàn)檠獫{白蛋白不能透過正常毛細(xì)血管,使血管內(nèi)膠體
滲透壓高于組織間隙,根據(jù)Starling公式,血漿的膠體滲透壓是維持血管內(nèi)容
量的最重要因素[3]
2 腹部外科手術(shù)的體液變化特點(diǎn)
腹部外科中小手術(shù)如闌尾切除術(shù),疝修補(bǔ)術(shù),擇期胃大部切除術(shù)或膽囊切除
術(shù)等,因手術(shù)創(chuàng)傷小,即使液體治療不足也不會(huì)影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定.而1旦
遇到危重病例,存在重要臟器功能不全,嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿失衡或巨大手術(shù)創(chuàng)傷,
液體治療不足將導(dǎo)致低血容量,低組織灌注,最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭,手術(shù)死
亡率升高.
當(dāng)機(jī)體受到感染性或非感染性損傷后,引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)(systemic
inflammatory response SIR),導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害,毛細(xì)血管通透性增
加,結(jié)果不但在局部出現(xiàn)炎性滲出反應(yīng),而且在重癥時(shí)全身毛細(xì)血管床都有滲出,
大量血漿漏入間質(zhì)液.同時(shí)伴有組織低血流灌注和缺氧發(fā)生,Na+-K+泵活性下降,
使間質(zhì)液中鈉水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi).此外肝臟,肌肉和膠原組織等也攝取鈉和水.這種
細(xì)胞外液的大量移位就是所謂的第3間隙效應(yīng)(the third space effect)或稱液
體扣押(sequestration)[4].
第3間隙效應(yīng)主要見于嚴(yán)重創(chuàng)傷燒傷,絞窄性腸梗阻,急性彌漫性腹膜炎,
重癥胰腺炎,低血容量休克和腹部大手術(shù)病例.表現(xiàn)為創(chuàng)傷組織,腹膜和腸壁水
腫及腸腔和腹腔積液.如急性彌漫性腹膜炎時(shí),若腹膜水腫增厚2mm,腹膜面
積以2m2計(jì)算,單是腹膜液體扣押可達(dá)4000ml;急性腸梗阻時(shí),擴(kuò)張腸管中可
滯留3000~4000ml腸液;Ranson指標(biāo)中重癥胰腺炎病例入院48小時(shí)扣押液體量
達(dá)6000ml[4].被扣押的液體雖然仍存在于體內(nèi),但不能參與功能性組織間隙之
間的液體交換,即不進(jìn)入循環(huán),不能補(bǔ)充有效血容量.其結(jié)果是有效血容量明顯
下降,進(jìn)1步導(dǎo)致重要器官的低血流灌注狀態(tài).
危重病人在復(fù)蘇過程中輸入大量平衡液可進(jìn)入間質(zhì)液繼續(xù)被扣押起來,臨床
上表現(xiàn)為輸入的液體量超過從體內(nèi)排出的液體量,即液體的正平衡,這種正平衡
如持續(xù)最終將導(dǎo)致水腫加重,體重增加.此時(shí)并不意味著病人輸液太多,而僅僅
表明全身性炎癥反應(yīng)(SIR)作用持續(xù)存在,不理解這1點(diǎn)的醫(yī)生可能會(huì)采取利
尿措施,此舉只會(huì)掩蓋病情,加重有效血容量的減少.1旦病情得以控制或大手
術(shù)后36~48小時(shí),毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常,過多扣押的細(xì)胞外液重吸收并
排出,表現(xiàn)為高排尿和水腫消退,即表明液體治療由正平衡轉(zhuǎn)為負(fù)平衡,輸液應(yīng)
調(diào)整為"入小于出".這種現(xiàn)象在重癥胰腺炎,腹膜炎和腹部大手術(shù)后表現(xiàn)得尤
為明顯.
3 腹部外科手術(shù)容量管理的策略選擇
在腹部外科手術(shù)中比較"更干"和"更濕"(wet vs. dry)的不同輸液策略效
果哪1個(gè)更優(yōu)目前還處于爭(zhēng)論當(dāng)中.盡管沒有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù),但幾乎在全球范
圍內(nèi)患者均術(shù)前禁食,以防止胃內(nèi)容物誤吸,這使患者在接受麻醉時(shí)處于1種液
體缺乏狀態(tài),靜脈補(bǔ)充1些液體幾乎可以肯定對(duì)所有患者均是有好處的[5].
輸液不足和組織灌注下降以及輸液過多和水腫形成之間的平衡點(diǎn)對(duì)于不同
手術(shù)來說是不同的.患者術(shù)前容量狀態(tài)不同,以及手術(shù)大小的不同決定了不同的
液體治療策略[6].對(duì)于整形及頜面外科手術(shù)來說,水腫可使塑形效果變差,相
對(duì)保守的液體治療策略可產(chǎn)生更好的效果[7].而接受大的腹部外科手術(shù)的患者
由于術(shù)前禁食,腸道準(zhǔn)備時(shí)的液體丟失,以及術(shù)中失血失液和第3間隙效應(yīng),未
進(jìn)行液體替代治療則會(huì)加重其術(shù)前的缺水程度.Holte和Kehlet在1項(xiàng)關(guān)于液體
治療補(bǔ)償術(shù)前禁食造成液體丟失的數(shù)據(jù)回顧中指出,約1000ml的液體補(bǔ)充可以
改善患者的臨床預(yù)后[8].另1項(xiàng)試驗(yàn)顯示隨機(jī)接受術(shù)前腸道準(zhǔn)備而未補(bǔ)充液體
與補(bǔ)充晶體液(平均2000ml)的患者比較,出現(xiàn)體重減輕,體位性低血壓,尿
量減少以及血肌干酐增加[9].因此,區(qū)別不同的手術(shù)類型,患者的狀況以及引
起低血容量的因素對(duì)于確定組織灌注不足和組織水腫之間的平衡點(diǎn)是非常重要
的.
容量管理對(duì)于麻醉醫(yī)生來說是最常接觸又是最具挑戰(zhàn)性的工作之1,特別是
腹部大手術(shù)的容量管理更是如此.腹部大手術(shù)圍術(shù)期的液體丟失因素眾多并且難
以估計(jì),為了維持術(shù)中液體平衡所需輸入的平衡鹽液的范圍從0~67ml/kg/小時(shí)不
等[10].而教科書所推薦的10~15ml/kg/小時(shí)的輸液量并無可靠的依據(jù).更"干"
的輸液策略已經(jīng)廣泛應(yīng)用在許多大手術(shù),如胸外科手術(shù),并被證實(shí)是安全可行且
有利于降低肺水腫的發(fā)生.這種限制輸液的策略是否也可應(yīng)用于腹部大手術(shù),最
1些研究結(jié)果顯示,限制輸液可明顯改善腹部大手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸(詳細(xì)內(nèi)容將
在下文講述),但無論如何,讓患者在圍術(shù)期處于"更干"的狀態(tài)無疑是1把雙
刃劍,它既有利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸,又要承受低血容量可能造成的臟器灌注和組織供氧
不足的風(fēng)險(xiǎn).
4 限制輸液策略對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸影響的最新研究
年來,關(guān)于限制輸液的策略的研究已經(jīng)推廣到更廣泛的手術(shù)種類,其中包
括在腹部大手術(shù)的應(yīng)用,越來越多的研究證據(jù)表明,圍術(shù)期液體過量會(huì)導(dǎo)致并發(fā)
癥和死亡率的升高,審慎的液體治療有助于改善擇期腹部大手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸.
Lobo和Bostock[11]等觀察了兩組擇期結(jié)腸切除手術(shù)病人(每組各10例),他
們分別接受術(shù)后每天輸液少于2L和77mmol鈉鹽,以及術(shù)后每天輸液超過3L,
鈉鹽154mmol,結(jié)果顯示前者胃腸功能恢復(fù)更快,而后者術(shù)后體重增加3kg,住
院時(shí)間延長.
在另1項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照,觀察者盲法試驗(yàn)中,Brandstrup B和Tonnesen H
等[12]將172名患者隨機(jī)分為限制輸液組和標(biāo)準(zhǔn)輸液組,并以體重控制在術(shù)前水
平作為限制輸液目標(biāo),觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率.結(jié)果:限制組在手術(shù)
日接受的輸液量為HES 6%平均2740ml加5%葡萄糖1100~8050ml不等,標(biāo)準(zhǔn)組
為HES 6%平均5388ml加普通鹽液2700~11083ml不等.限制組心肺并發(fā)癥發(fā)生
率7%而標(biāo)準(zhǔn)組為24%(P=0.007),組織愈合相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率限制組為16%而
標(biāo)準(zhǔn)組為31%(P=0.04),其它并發(fā)癥(包括氣胸,膀胱炎,頭疼等)的發(fā)生率
也是限制輸液組較低,限制輸液組術(shù)后無人死亡而標(biāo)準(zhǔn)輸液組死亡4人.結(jié)論是
對(duì)于擇期直腸切除手術(shù)限制輸液可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸.
Nisanevich和Felsenstein[13]等為了驗(yàn)證限制輸液的策略對(duì)腹內(nèi)大手術(shù)的術(shù)
后轉(zhuǎn)歸有利,進(jìn)行了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照,觀察者盲法臨床試驗(yàn),他們將ASAⅠ-Ⅲ級(jí),
行腹內(nèi)大手術(shù)的156名患者隨機(jī)分為非限制(LPG)與限制輸液組(RPG),LPG組在
手術(shù)開始前快速輸入乳酸鈉林格氏液(RL)10ml/kg,繼以12ml/kg/小時(shí)輸液,
而RPG僅僅以4ml/kg/小時(shí)的速度輸入乳酸鈉林格氏液.兩組病人術(shù)中均根據(jù)生
命體征和尿量決定是否追加輸液量及心血管類藥物,出血量以3:1的比例補(bǔ)充
乳酸鈉林格氏液.結(jié)果:LPG組術(shù)后胃腸道排氣時(shí)間平均為4天,而RPG組平均
為3天(P<0.001);LPG組術(shù)后排便平均為6天,而RPG組平均為4天(P<0.001);
LPG組術(shù)后平均住院時(shí)間為9天,RPG組平均為8天(P=0.01);此外LPG組術(shù)后
體重的增加也較RPG組明顯(P<0.01);RPG組術(shù)后3天的血紅細(xì)胞壓積(Hct)
和血白蛋白濃度都明顯高于LPG組;兩組均無人死亡.結(jié)論是限制輸液策略對(duì)擇
期腹內(nèi)大手術(shù)的術(shù)后轉(zhuǎn)歸(包括胃腸道功能恢復(fù),平均住院時(shí)間等)有益.
傷口下組織血流量與氧供對(duì)術(shù)后傷口感染是決定性因素,充足的液體補(bǔ)充能
夠顯著改善傷口下組織血流量與氧供.1項(xiàng)針對(duì)56例結(jié)腸切除手術(shù)的患者采用
保守性液體治療策略(8ml/kg/小時(shí))和積極性液體治療策略(16~18ml/kg/小時(shí)),
比較顯示,后者通過植入皮下的極譜感應(yīng)器測(cè)量的組織氧分壓高,以及運(yùn)用熱彌
散系統(tǒng)測(cè)得術(shù)后毛細(xì)血管血流也是增加的[14].為了驗(yàn)證對(duì)擇期結(jié)腸手術(shù)病人在
術(shù)中,術(shù)后液體補(bǔ)充能夠降低術(shù)后傷口感染的發(fā)生率,Barbara Kabon[15]等人
進(jìn)行了1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),接受開腹結(jié)腸手術(shù)的病人被隨機(jī)分為小劑量輸液
組(n=124,晶體液8ml/kg/h)和大劑量輸液組(n=129,16~18ml/kg/h),通過
術(shù)后傷口膿性分泌物的培養(yǎng)結(jié)果以及疾病預(yù)防控制中心制定的外科感染診斷標(biāo)
準(zhǔn)作為判斷依據(jù),術(shù)后15天內(nèi)發(fā)生感染均納入統(tǒng)計(jì)分析,并采用觀察者盲法,
傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)采用ASEPSIS系統(tǒng)評(píng)分法,結(jié)果顯示,小劑量輸液組發(fā)生14例感
染而大劑量輸液組11例,兩者間并無顯著性差異(P=0.46);傷口愈合ASEPSIS
評(píng)分兩組基本1致.結(jié)論是,充足的液體輸入不能夠降低腹部手術(shù)術(shù)后傷口感染
的發(fā)生率.
關(guān)于液體治療對(duì)腹部外科手術(shù)術(shù)后凝血功能的影響,Barak和Rubin[16]等
進(jìn)行了1項(xiàng)回顧性病例研究,他們隨機(jī)選擇150名曾經(jīng)于大學(xué)醫(yī)院行腹部大手術(shù)
的病人,收集這些人的疾病種類,麻醉方式,手術(shù)方式和時(shí)間,術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)
變化,液體治療情況以及術(shù)前術(shù)后的凝血酶原時(shí)間和部分促凝血酶原激酶時(shí)間.
進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后發(fā)現(xiàn),腹部手術(shù)期間輸入超過3升晶體液的患者,凝血功能出
現(xiàn)減退,兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中輸入膠體液超過500ml可造成
凝血酶原時(shí)間延長,其差異具有顯著性.結(jié)論是腹部外科手術(shù)術(shù)中輸入超過3
升晶體液或500ml膠體液對(duì)凝血功能有影響.
5 上述研究中存在的問題
盡管越來越多的研究表明限制輸液對(duì)腹部手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的好處,但也有學(xué)者
提出質(zhì)疑并列舉了上述研究中所存在的缺陷[17].主要缺陷之1是許多研究者采
用固定容量的輸液方式(如按ml/kg/h)而不是采用在目標(biāo)指導(dǎo)下進(jìn)行輸液,這
就使得無論是"限制","干"與"濕",還是"液體超量"的概念變得含糊.以
Brandstrup B和Tonnesen H的研究為例,15%的限制輸液組的液量超過標(biāo)準(zhǔn)組,
而后者更有24%的液量少于限制輸液組.另1個(gè)問題是關(guān)于晶體液和膠體液的選
擇,有些研究所應(yīng)用的液體均為晶體液,有些研究則是晶體液和膠體液混合,但
都沒有深入探討晶體液或膠體液對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸的作用,很顯然,晶體液和膠體液的
擴(kuò)容效果是不1樣的,所以在探討"干"與"濕"的問題不應(yīng)忽略這個(gè)問題.我
們還發(fā)現(xiàn)1些研究中缺乏血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)(如CVP,CO等),這些資料對(duì)于判斷手
術(shù)中容量是否合適是10分重要的.還有1個(gè)不能回避的問題是終點(diǎn)(endpoint)
事件的選擇,最近的研究選擇了多個(gè)不同的觀察終點(diǎn),從胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間到
住院時(shí)間的長短,傷口感染,還有其它各式各樣的并發(fā)癥,甚至包括氣胸,膀胱
炎等,這給比較研究帶來困難.
6 需要進(jìn)1步探討的問題
6.1 "目標(biāo)指導(dǎo)"(goal-directed)輸液策略
在腹部手術(shù)中,無論是"干"與"濕"的容量管理策略,其目的無非是提供
最合適液量補(bǔ)充,以達(dá)到保證術(shù)中重要器官的灌注和氧供.目前還沒有1個(gè)被廣
泛接受的標(biāo)準(zhǔn)來判斷輸液是否足夠,傳統(tǒng)的輸液指南是按公式計(jì)算,按預(yù)定速度
持續(xù)輸入,同時(shí)觀察額外的丟失量進(jìn)行補(bǔ)充[6].這種方法沒有考慮到患者術(shù)前
液體狀況,術(shù)中估計(jì)出血及其它液體丟失的不準(zhǔn)確,圍術(shù)期心功能和血管張力的
變化.
6.11 血管內(nèi)壓的測(cè)定
動(dòng)脈測(cè)壓并不能反映血流,大家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到在正常的體循環(huán)和充盈壓的情況
下,仍可能存在低血容量狀態(tài),在1項(xiàng)健康志愿者的試驗(yàn)中,丟失20%-30%血容
量,包括動(dòng)脈血壓在內(nèi)的傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)沒有變化,但卻顯著影響了組織灌
注[18].術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓在術(shù)前基礎(chǔ)之上應(yīng)該是所有液體復(fù)蘇的基本目標(biāo),
然而這只能防止重要器官(腦,腎等)的低灌注,不足以保證全身的組織灌注.
中心靜脈壓(CVP)或肺動(dòng)脈楔壓(PAOP)常用于血管內(nèi)容量狀況,左右心的充
盈壓分別與左右心室舒張末容積有著恒定關(guān)系,但是血管內(nèi)容量,心室充盈壓,
舒張末容積以及血管自身張力之間的關(guān)系非常復(fù)雜,無法簡(jiǎn)單模型化,以簡(jiǎn)單的
的充盈壓作為液體管理策略的目標(biāo),其臨床效果不如以血流指標(biāo)為靶向[19].此
外,通過當(dāng)前的壓力值并不能可靠地預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇后充盈壓的變化,在不同情況
下,對(duì)液體治療的反應(yīng)CVP或PAOP可能增高,也可以降低或不變.
6.12 組織灌注的測(cè)定
液體治療的最終目標(biāo)是維持組織灌注和細(xì)胞氧合,那么組織灌注指標(biāo)自然就
成為液體復(fù)蘇的目標(biāo).Mckinley等運(yùn)用微穿刺技術(shù),通過氧電極測(cè)定肌肉組織
內(nèi)氧運(yùn)輸參數(shù)及組織氧分壓PtO2,2氧化碳分壓PtCO2,發(fā)現(xiàn)PtCO2反映了組織
的灌注性[20].Crookes等發(fā)現(xiàn),間接測(cè)定肌肉組織氧分壓較直接測(cè)定更快捷方
便,對(duì)判斷復(fù)蘇后療效更有價(jià)值[21].目前還有很多技術(shù)可用于監(jiān)測(cè)圍術(shù)期組織
灌注情況,包括胃腸張力儀,激光多普勒流量測(cè)量儀已用于評(píng)價(jià)內(nèi)臟器官的灌注
情況.微透析導(dǎo)管,近紅外光譜,經(jīng)皮氧測(cè)量技術(shù)及組織pH監(jiān)測(cè)技術(shù)都已用于
監(jiān)測(cè)圍術(shù)期患者局部或全身的組織灌注情況.但是,還沒有干預(yù)性研究表明通過
使用上述監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)液體治療可以改善臨床轉(zhuǎn)歸[6].直接監(jiān)測(cè)組織灌注并通
過它來指導(dǎo)輸液,仍需要更多的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持.在此領(lǐng)域的工作仍在繼續(xù),
這種方法在將來也許會(huì)變得越來越重要.
6.13 血流測(cè)定指導(dǎo)液體治療
通過經(jīng)食管多普勒監(jiān)測(cè)技術(shù)(oesophageal Doppler)可以獲得血流方面的信
息(每搏心排量).輸入液體引起每搏量增加,當(dāng)繼續(xù)輸入液體不再使搏出量增
加時(shí),提示進(jìn)1步液體治療是不恰當(dāng)?shù)?最有可能的結(jié)果是左室功能下降[6].
輸液過程中應(yīng)用食管多普勒技術(shù)監(jiān)測(cè)可使搏出量達(dá)到最大而不出現(xiàn)液體過量.目
前已有若干研究涉及經(jīng)食管多普勒技術(shù)與其它方法比較指導(dǎo)容量管理對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)
歸的影響:Conway等[22]利用經(jīng)食管多普勒技術(shù)指導(dǎo)腸道手術(shù)中的液體輸入,
與對(duì)照組比較,該方法使術(shù)中膠體液的需求量明顯增加,各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)明
顯改善,術(shù)后監(jiān)護(hù)時(shí)間也縮短.Wakeling等[23]比較了該方法與傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)CVP
的方法用于指導(dǎo)128例結(jié)腸切除手術(shù)的術(shù)中容量管理,結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)食管多普勒
組的病人術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短,胃腸功能恢復(fù)快.在最近1項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照試
驗(yàn)中,Noblett等[24]將108名擇期結(jié)腸切除術(shù)的病人分為兩組,每個(gè)病人術(shù)中
都應(yīng)用經(jīng)食管多普勒技術(shù),試驗(yàn)組在其指導(dǎo)下追加輸入膠體液,對(duì)照組則根據(jù)麻
醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行術(shù)中容量管理.觀察項(xiàng)目除了上述試驗(yàn)提及之外,增加了監(jiān)測(cè)
白介素-6(cytokine interleukin 6)水平以反映圍術(shù)期全身炎性反應(yīng)情況.結(jié)
果顯示,試驗(yàn)組圍術(shù)期心功能狀況好于對(duì)照組,術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短,胃腸功
能恢復(fù)快,各種并發(fā)癥發(fā)病率低,IL-6水平試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組.運(yùn)用經(jīng)食
管多普勒監(jiān)測(cè)技術(shù)來指導(dǎo)術(shù)中容量管理已被越來越多的學(xué)者重視,它是否能成為
這1領(lǐng)域的最佳方案,還需要更多的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證.
6.2晶體液(crystalloid)與膠體液(colloid)的選擇
圍術(shù)期擴(kuò)容治療使用晶體液還是膠體液的爭(zhēng)論已經(jīng)超過30年.眾多研究尚
未明確究竟是晶體液還是膠體液更具優(yōu)勢(shì).支持晶體液的理由是費(fèi)用低,容易得
到,不良反應(yīng)小,對(duì)腎功能保持較好,有平衡的電解質(zhì),普遍認(rèn)為足量晶體液能
恢復(fù)血漿容量,有利于復(fù)蘇.反對(duì)者則強(qiáng)調(diào),在高危手術(shù)病人中僅20%的乳酸鈉
林格氏液停留在血管內(nèi),平均只有45分鐘,需要反復(fù)大量應(yīng)用晶體液以維持有
效血容量(現(xiàn)普遍認(rèn)為是失血量的7-10倍),這樣可使血漿白蛋白濃度下降,毛
細(xì)血管滲漏及血漿膠體滲透壓下降的結(jié)果[25].并且過量輸入晶體液可導(dǎo)致組織
水腫及肺水腫.而膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng),停留時(shí)間長,可改善血壓,血流速
度和組織灌注.反對(duì)者則認(rèn)為膠體導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低,干擾凝血機(jī)制.
[1]
【部外科手術(shù)中的容量管理與術(shù)后轉(zhuǎn)歸】相關(guān)文章：
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