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不同內(nèi)固定方法治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折96例臨床分析
畢業(yè)論文作者：滕水生，李際才，李志躍，陳紅國(guó)
【摘要】 目的 探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同內(nèi)固定方法的適應(yīng)證和療效。方法 回顧性分析1997年2月～2005年12月手術(shù)治療122例股骨轉(zhuǎn)子間骨折中獲得隨訪(fǎng)的96例患者的臨床資料，其中內(nèi)固定采用中空松質(zhì)骨螺釘15例，L-梯形加壓鋼板（LTCP）30例，DHS 41例，Gamma釘10例。術(shù)后隨訪(fǎng)6～18個(gè)月(平均12.6個(gè)月)。結(jié)果 本組96例均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間3～4個(gè)月（平均3.5個(gè)月）；療效優(yōu)62例，良19例，可10例，差5例，優(yōu)良率84.4%；發(fā)生并發(fā)癥15例，發(fā)生率15.6%。結(jié)論 根據(jù)患者全身情況和股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型來(lái)選用恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方法，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范，重視圍手術(shù)期處理和并發(fā)癥的防治，4種內(nèi)固定方法均可取得良好的療效。
【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折;內(nèi)固定
股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見(jiàn)骨科創(chuàng)傷之1，占全身骨折的3.5%［1］，且老年人居多。手術(shù)治療已成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法,但內(nèi)固定方法較多，手術(shù)方法上存在1定的爭(zhēng)議。為此，筆者對(duì)1997年2月～2005年12月手術(shù)治療的122例股骨轉(zhuǎn)子間骨折中獲得隨訪(fǎng)的96例進(jìn)行回顧性分析與評(píng)價(jià)�，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料 本組病例96例，男61例，女35例；年齡30～83歲，平均65.8歲,其中60～90歲67例。股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用TronzoEvans的分類(lèi)方法分為5型：Ⅰ型11例，Ⅱ型22例，Ⅲ型29例，Ⅳ型27例，Ⅴ型7例；其中48例有不同程度的內(nèi)科疾病。
1.2 方法 本組病例術(shù)前均行皮牽引或骨牽引，傷后3～5天行手術(shù)治療，其中采用中空骨松質(zhì)螺釘內(nèi)固定15例（Ⅰ型7例，Ⅱ型8例），L-梯形加壓鋼板（LTCP）內(nèi)固定30例（Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型17例），DHS內(nèi)固定41例（Ⅱ型3例，Ⅲ型10例，Ⅳ型25例，Ⅴ型3例），Gamma釘內(nèi)固定10例（Ⅱ型2例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，Ⅴ型4例）。術(shù)后不用外固定，患肢外展，2～3天后在CPM器上進(jìn)行功能鍛煉，4～6周后持雙拐下地不負(fù)重活動(dòng)，8～12周骨折愈合后逐漸棄拐負(fù)重。
2 結(jié)果
2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)張鐵良等［2］評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：走路如傷前，無(wú)跛行及疼痛，骨折愈合，無(wú)髖內(nèi)翻畸形；良：能走長(zhǎng)路，有輕度跛行，負(fù)重時(shí)患者輕度不適或疼痛，骨折愈合，有10°以?xún)?nèi)髖內(nèi)翻畸形，患肢有1cm以?xún)?nèi)縮短；可：走路跛行嚴(yán)重，只能走短程，走路有中度疼痛，骨折愈合，有11°～25°髖內(nèi)翻畸形，患肢縮短1～2cm；差：患肢不能負(fù)重，骨折愈合，有25°以上髖內(nèi)翻畸形，患肢縮短2cm以上，或骨折不愈合。
2.2 治療結(jié)果 本組病例平均住院24天，術(shù)后隨訪(fǎng)6～18個(gè)月(平均12.6個(gè)月)，均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間3～4個(gè)月（平均3.5個(gè)月），療效優(yōu)62例，良19例，可10例，差5例，優(yōu)良率84.4%；發(fā)生并發(fā)癥15例（肺部感染4例，褥瘡3例，內(nèi)固定物股骨頭頸切割并髖內(nèi)翻有LTCP治療Ⅲ型骨折1例、DHS治療Ⅳ型骨折3例，Gamma釘治療Ⅳ型骨折1例；下肢縮短有DHS治療Ⅳ型骨折1例、Gamma釘治療Ⅳ型骨折1例，Gamma釘治療Ⅴ型骨折致股骨干骨折1例），發(fā)生率15.6%。無(wú)切口感染、脂肪液化及下肢靜脈血栓形成，無(wú)退釘及斷釘。
3 討論
3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點(diǎn)及并發(fā)癥的預(yù)防 股骨轉(zhuǎn)子間骨折為常見(jiàn)骨科創(chuàng)傷，老年患者尤多，多由外傷造成。骨量和骨質(zhì)量是骨折發(fā)生的兩個(gè)重要內(nèi)在因素［3］，隨著年齡增長(zhǎng)，骨密度逐漸下降，骨脆性增加，在輕微外力作用下極易發(fā)生骨折；而老年人內(nèi)臟器官的生理功能衰退，導(dǎo)致儲(chǔ)備能力和代償功能低下，骨折前多具有不同程度的內(nèi)科疾病，故治療過(guò)程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。在治療骨折過(guò)程中同時(shí)要密切注意防止并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。因此，術(shù)前要充分估計(jì)患者對(duì)各種內(nèi)固定方法的耐受性，并請(qǐng)內(nèi)科協(xié)助處理好諸如高血壓、冠心病、糖尿病等疾��；采用創(chuàng)傷小、固定牢、手術(shù)時(shí)間短的手術(shù)方法；早期進(jìn)行功能鍛煉及離床活動(dòng)，能有效地減少墜積性肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。股骨轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，骨折后容易愈合，但髖內(nèi)翻所致的功能障礙卻很常見(jiàn)。本組發(fā)生髖內(nèi)翻5例，均造成功能障礙，原因與內(nèi)固定使用不當(dāng)及術(shù)后過(guò)早鍛煉有關(guān)，小轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的缺損或復(fù)位不佳也是重要因素。
3.2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方法的選擇 對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的重要問(wèn)題是如何維持骨折的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，早期下床活動(dòng)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定，主要取決于其后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)是否基本保持完整，后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的破壞及移位應(yīng)視為不穩(wěn)定性骨折。因此，對(duì)骨折進(jìn)行良好復(fù)位和復(fù)位后早期維持骨折穩(wěn)定性是治療成功的關(guān)鍵，但需根據(jù)患者的全身情況和骨折分型來(lái)選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方式：（1）中空骨松質(zhì)螺釘主要依靠螺釘頭部螺紋對(duì)骨折近端的牢固“把持”作用和釘?shù)臒o(wú)螺紋部分的滑動(dòng)作用使骨折遠(yuǎn)近端相互靠攏，維持骨折的穩(wěn)定，具有創(chuàng)傷小、出血量少的特點(diǎn)，甚至可在電透下閉合復(fù)位穿釘［4］，適用于Ⅰ型和Ⅱ型骨折的治療，尤其是全身情況較差的老年人；但由于股骨轉(zhuǎn)子部為松質(zhì)骨，所以拉力加壓作用較小，并且抗剪力作用較差，可出現(xiàn)大腿內(nèi)收時(shí)釘?shù)恼蹚澱蹟啵适中g(shù)后不能進(jìn)行早期功能鍛煉。另外，由于老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折常合并骨質(zhì)疏松，影響釘?shù)睦喂绦远姿蓜?dòng)，為避免釘松動(dòng)，孫強(qiáng)等［5］運(yùn)用磷酸鈣骨水泥（CPC）強(qiáng)化空心釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折30例，效果優(yōu)良。（2）LTCP由于其短臂端扁平，經(jīng)股骨頸打入股骨頭內(nèi)，與松質(zhì)骨螺釘形成穩(wěn)定的3角架結(jié)構(gòu)，可以比較有效地防止股骨頭頸旋轉(zhuǎn)和下沉移位，但要求內(nèi)側(cè)壁完整，若術(shù)中小轉(zhuǎn)子復(fù)位、固定不良，造成后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)完整性破壞，易發(fā)生切割、髖內(nèi)翻畸形，適用于Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型骨折的治療。本組1例Ⅲ型骨折術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻。徐莘香等［6］采用自行研制的LTCP 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折72例,發(fā)現(xiàn)采用閉合復(fù)位有限切開(kāi)內(nèi)固定損傷小,穩(wěn)定性好,術(shù)后并發(fā)癥少。（3）DHS結(jié)構(gòu)上由1根沿股骨頭方向較粗的滑動(dòng)螺釘和側(cè)方套筒鋼板組成，螺釘在套筒上滑動(dòng)，有加壓和滑動(dòng)雙重作用，抗彎曲強(qiáng)度強(qiáng)；它通過(guò)Ward3角內(nèi)以減少對(duì)分隔線(xiàn)的破壞，承擔(dān)部分壓應(yīng)力負(fù)荷，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。DHS為動(dòng)力髖螺釘，它能使骨折斷面動(dòng)態(tài)性的軸向加壓，刺激骨折斷面并使其早期愈合，目前已成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的1種理想內(nèi)固定術(shù)式，但對(duì)Ⅴ型骨折效果差，原因是易導(dǎo)致骨折遠(yuǎn)近端分離。對(duì)Ⅲ型、Ⅳ型骨折要注意小轉(zhuǎn)子及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的復(fù)位固定，否則易導(dǎo)致髖內(nèi)翻及股骨頭頸切割。（4）Gamma釘屬于髓內(nèi)固定物，力臂短，彎矩小，局部加壓作用直接，近端固定于大轉(zhuǎn)子，遠(yuǎn)端鎖釘抗短縮及旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)，抗剪力也大；在固定不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)不易造成骨折塌陷及肢體短縮［7］，適用于各型骨折，特別是固定逆轉(zhuǎn)子骨折的1個(gè)較好選擇；但由于插入髓內(nèi)釘可能使骨折塊分離，且不能固定小轉(zhuǎn)子，可能不利于骨折愈合、可能產(chǎn)生髖內(nèi)翻，甚至導(dǎo)致股骨干骨折。（5）由于LTCP、DHS、Gamma釘內(nèi)固定方法存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血量較多、時(shí)間較長(zhǎng)的特點(diǎn)，對(duì)于Ⅰ型骨折、全身情況很差的患者要避免使用。另外，國(guó)內(nèi)外亦有使用外固定支架治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的報(bào)道，也有學(xué)者對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用股骨頭置換術(shù)［8］，但筆者尚無(wú)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。
總之，以上4種內(nèi)固定方法在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)各有自身的優(yōu)缺點(diǎn)，能否獲得滿(mǎn)意的療效，關(guān)鍵在于術(shù)前對(duì)患者全身情況和耐受性的評(píng)估，根據(jù)骨折類(lèi)型選擇適宜的內(nèi)固定方法和對(duì)手術(shù)操作要領(lǐng)的嫻熟程度，重視并發(fā)癥的防治。
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