加強醫(yī)療業(yè)務檔案的管理策略

摘要：醫(yī)療業(yè)務檔案是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務管理工作的系列資料記錄，是醫(yī)療單位檔案的重要組成部分，是醫(yī)院領導決策和制訂規(guī)劃的科學依據，也是醫(yī)務人員從事臨床科學研究的重要憑證。目前醫(yī)院檔案管理普遍存在重視黨政、人事、基建、設備、財務等各類檔案，輕醫(yī)療業(yè)務檔案管理。因此，檔案員抱怨業(yè)務檔案難收，而職能業(yè)務部門卻埋怨綜合檔案室管得太多。2001年12月6日最高人民法院規(guī)定醫(yī)療糾紛實行“舉證責任倒置”［１］以來，加強醫(yī)療業(yè)務檔案的管理［１］，提高醫(yī)療管理水平，對于促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展具有重要作用，應列入醫(yī)院業(yè)務管理建設重要的議事日程。
　　1  醫(yī)療業(yè)務檔案管理探索
　　1.1  加強醫(yī)療業(yè)務檔案管理根據醫(yī)院業(yè)務改革歸檔范圍：1般醫(yī)院的醫(yī)務部、護理部均抓質量、管理，由于兩個部門各自獨立，難以把醫(yī)療業(yè)務綜合反映。隨著醫(yī)院管理專業(yè)化的要求，綜合業(yè)務部門走向專業(yè)化之路已成必然趨勢。為此成立專門質量管理部門-質量控制部，把質量控制的職能從醫(yī)務部和護理部中分離出來，同時全面監(jiān)控全院的醫(yī)療質量，負責檢查、督促、改進、醫(yī)療糾紛事件的管理等，使質量管理工作逐步走向系統(tǒng)化、規(guī)范化、標準化。醫(yī)務部負責醫(yī)療制度的制訂與落實、進修管理、醫(yī)務人員調配、各科室業(yè)務協(xié)調、資源調配等日常醫(yī)務管理工作，管理病案室、院感科，醫(yī)務部就會形成較全面的相關資料。護理部負責全院護理人員的培訓、護理制度的制訂與落實、流程改造、人力資源調配、護理市場拓展、新技術、新項目開發(fā)等�？平滩控撠熑�院科技申報、報獎，帶教工作、繼續(xù)教育管理等工作，主要職能部門形成的資料較全面地反映1家醫(yī)院整體醫(yī)療業(yè)務的管理水平。根據日常工作和職能，職能部門之間需要經常溝通了解，及時變更歸檔范圍。
　　1.2  建立1支高素質的專、兼職檔案管理員
　　目前兼職檔案員隊伍常不穩(wěn)定，行政人員實行輪崗制，人員1年半載就會更換。應向各級領導宣傳檔案工作法規(guī)，提高員工的法規(guī)、責任意識。在人手方面予以支持。綜合檔案室要及時了解人員調動情況，并對新同志進行檔案管理培訓，每年邀請檔案局老師對全院兼職檔案員進行專業(yè)培訓，鼓勵檔案員參加繼續(xù)教育學習和外出理論研討交流。職能部門是醫(yī)院管理的主要部門、日常事務煩瑣，人員少、工作忙，希望把原始材料全部提交綜合檔案室，就不用再管了。檔案員需要不厭其煩地上門指導，有計劃重點幫助整理，從分類、裝訂、整理各個環(huán)節(jié)進行指導。1.3  業(yè)務檔案的收集、整理、歸檔
　　醫(yī)療業(yè)務檔案的收集和整理，需要制定《醫(yī)療業(yè)務檔案歸檔制度》，參照文書檔案整理規(guī)則，按照年度－問題分類。(1)醫(yī)務管理主要有：醫(yī)療制度的落實、進修管理、會診協(xié)議和記錄、病例討論制度及記錄、學術委員會記錄、技術水平年度考核資料、醫(yī)療隊衛(wèi)生支農工作匯總、下鄉(xiāng)證明、臨床醫(yī)療質量與工作效率年度報表、健康教育宣教資料、傳染病報告記錄、醫(yī)院內感染管理措施、監(jiān)測記錄、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊管理，以及藥劑、檢驗、病理、麻醉、放射的管理。質量控制管理主要有：醫(yī)療事故爭議登記報告處理、醫(yī)療安全報告措施效果評價，安全教育內容會議記錄、服務質量監(jiān)控組織、病歷書寫質量標準及監(jiān)控考核方法、年及季度監(jiān)控匯總。護理管理制度落實檢查記錄、護理查房記錄、護理教學培訓記錄、護士技術操作考核評價記錄、護理書寫質量考核。(2)專業(yè)技術人員業(yè)務檔案的收集整理：為全面反映員工的專業(yè)技能和業(yè)務素質，對每1位專業(yè)技術人員建立業(yè)務檔案。1人1卷，按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部門說明要提供的材料范圍，讓他們平時有意識地積累資料。向多部門收集，需要較好的溝通協(xié)調能力。各部門提供的材料較瑣碎且數量大，每年由各部門派人1起整理。專業(yè)技術人員的業(yè)務檔案包括4方面主要內容：①基礎材料：個人基本情況，包括個人簡歷、工作經歷；有關學歷、學位證明、證書；從事專項技術工作的年限證明材料；參加各種專業(yè)培訓學習的證明、證書、鑒定、成績單；參加支農和衛(wèi)生下鄉(xiāng)等醫(yī)療工作情況。②從事衛(wèi)生技術工作的成果材料：著作專題研究報告；學術論文；專業(yè)技術新成果鑒定書；其他具有備案價值的各種技術工作成績的證明。③專業(yè)技術任職、技術資格評聘材料：專業(yè)技術職務任職資格申請表、申報表、考評表、審批表、證書復印件、聘任合同、任命書。④其他材料：3基考核材料、先進工作者證書、獎狀；對外合作攻關成果材料；參加專業(yè)學會的證明；工作失誤差錯材料。(3)完善的病歷檔案：病歷檔案對醫(yī)院有著特殊意義，它是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉歸的全過程。病歷檔案是醫(yī)療活動信息的主要載體，教學的極佳教案，科研的良好素材，而且也是評價醫(yī)院醫(yī)療質量、技術水平、管理水平的依據，同時又是在發(fā)生醫(yī)療糾紛時醫(yī)院舉證的重要依據。特別是近年來，病歷檔案在刑事訴訟、金融保險等服務方面發(fā)揮了主要作用。病歷檔案保管完好，能及時地收集、整理、歸檔、利用，并且與醫(yī)院管理系統(tǒng)數據接口，使用方便，為臨床研究發(fā)揮了很大的作用。
　　1.4  重視利用，加強編研為臨床服務
　　根據醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務管理的需要，檔案管理人員在各部門調研溝通的基礎上，編輯出：《醫(yī)院管理制度匯編》、《各部門崗位職責和人員職責》、《基礎數據匯編》、《病歷書寫指南》、《常用藥物手冊》、《醫(yī)學論文匯編》、《疾病病種索引》等10余種匯編材料，為醫(yī)務人員在平時工作參考提供方便。其中《病歷書寫指南》、《常用藥物手冊》對每位醫(yī)生來說都非常重要。
　　2  加強醫(yī)療業(yè)務檔案管理的建議
    醫(yī)療業(yè)務檔案管理是1個復雜的系統(tǒng)工程，是醫(yī)療單位管理工作的1項基礎工作。結合本院工作實踐，作者認為加強醫(yī)療業(yè)務檔案管理要從以下3個環(huán)節(jié)入手。（1）領導支持：要通過各種形式向領導（院領導和部門領導）宣傳《檔案法》和有關檔案工作法規(guī)，充分認識醫(yī)療業(yè)務檔案的重要性，提高領導對檔案工作重要性的認識。爭取領導的支持，把檔案工作列入議事日程，納入管理規(guī)劃，做到經常研究檔案管理，及時解決檔案工作問題，為提高檔案管理水平創(chuàng)造條件。（2）用標準規(guī)范工作：保證醫(yī)療業(yè)務檔案系統(tǒng)、完整、準確。嚴把收集關是醫(yī)療業(yè)務檔案的基礎，只有做好收集工作，才能保證完整、準確、系統(tǒng)。因此要進1步明確醫(yī)療業(yè)務檔案的歸檔范圍。對歸檔不齊全的檔案材料進行復制，對不符合要求的文件材料，不予簽收，保證提高檔案基礎材料的質量。提高全體醫(yī)務人員的檔案意識，在各個工作環(huán)節(jié)形成的文件材料，要及時收集登記，由兼職檔案員收集整理，最后移交檔案室。（3）完善醫(yī)療業(yè)務檔案管理制度：逐步實施電腦檔案管理，便于儲存、檢索、開發(fā)、利用。醫(yī)療業(yè)務檔案工作要列入各有關科室的部門職責、崗位職責。印發(fā)檔案管理標準和檔案鑒定統(tǒng)計等各項規(guī)章制度到各科室，使檔案工作走上制度化、規(guī)范化、標準化的軌道，促進醫(yī)療業(yè)務檔案管理工作上1個新臺階。

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