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基層醫(yī)院拇(手)指再造方法選擇-臨床醫(yī)學(xué)論文
畢業(yè)論文作者：厲1維 杜正通 付英華 許見章 張益平
2001年7月至2005年7月，作者根據(jù)創(chuàng)面條件、年齡狀況及患者不同要求，應(yīng)用游離足趾、髂骨移植+皮瓣修復(fù)、殘指移位3種不同方式再造拇（手）指36例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料
本組36例患者，男27例，女9例；年齡18～57歲，平均28.3歲。機(jī)器絞傷11例，電刨傷7例，電鋸傷5例，梳毛機(jī)傷4例，擠壓傷9例。手再造時(shí)機(jī)：急診9例，亞急診16例，擇期11例。
1.2 再造方式
(1)游離足趾再造拇(手)指13例，其中游離雙足第2足趾再造雙手拇指1例(圖1、2)；游離雙足第2足趾再造示、中指2例；游離第2足趾再造拇指6例；移位再植加游離第2足趾再造中指1例；拇甲瓣再造拇指3例。(2)髂骨移植+皮瓣修復(fù)14例，其中髂骨移植+游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)背側(cè)創(chuàng)面再造示、中指3例；髂骨移植+血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)再造拇指11例：應(yīng)用示指背側(cè)皮瓣3例，第1掌背逆行島狀皮瓣2例，指根部島狀皮瓣4例，示指背+指根部島狀皮瓣2例。(3)殘指移位再造拇指9例，其中示指Ⅲ°缺損3例，Ⅳ°缺損4例；環(huán)指Ⅲ°缺損2例。
2 結(jié)果
本組33例患者手全部成活（占91.7%），3例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死（占8.3%），經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)換藥后治愈，1例出現(xiàn)嚴(yán)重感染，開放換藥27d創(chuàng)面愈合。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)拇、手指再造功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［１］評(píng)定：優(yōu)12例，良17例，差7例，優(yōu)良率80.6%。
3 討論
3.1 拇（手）指再造目的和方法選擇
無(wú)論再造拇指還是手指，其最終目的是為了恢復(fù)手指的基本功能，并有良好的外形。所以，拇（手）指再造需達(dá)到以下要求：(1)再造指有良好的血循環(huán)；(2)應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度；(3)有良好的感覺(jué)；(4)有較大范圍的活動(dòng)度，并能完成對(duì)指、掌，伸展及提握等基本功能；(5)有寬大柔軟的虎口；(6)具有指甲［２］；采用吻合血管的足趾移植再造拇(手)指能滿足以上要求，具有其它傳統(tǒng)再造方法無(wú)法比似的優(yōu)點(diǎn)，為拇、手指再造方法的首選。然而，在基層山區(qū)醫(yī)院，由于經(jīng)濟(jì)條件、文化層次、認(rèn)識(shí)水平以及勞動(dòng)工種的的差別，特別是爬山時(shí)不能少足趾等意識(shí)的影響，使許多能通過(guò)游離足趾再造達(dá)到滿意效果的患者，不得不改用其它方法再造拇、手指。同時(shí)有許多患者只強(qiáng)調(diào)功能，對(duì)外觀要求不高，因而選用傳統(tǒng)再造方法比率較高。作者再造拇、手指36例，其中選用游離足趾13例(占36.1%)，選用傳統(tǒng)再造方法23例(占63.9%)。
3.2 皮瓣在拇指再造術(shù)中的應(yīng)用
采用髂骨移植+帶血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)再造Ⅱ～Ⅲ°拇指缺損可獲得有血運(yùn)和有良好感覺(jué)的拇指，皮瓣厚薄適中，手術(shù)可以1次完成，外形及功能均較滿意［４］，同時(shí)它具有不采用足趾再造拇指等優(yōu)點(diǎn)，是許多患者喜歡接受的1種方法。本組11例應(yīng)用髂骨移植+血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)再造Ⅱ～Ⅲ°拇指缺損，均恢復(fù)良好的外型及功能，8例右拇指再造后均能用右手執(zhí)筆寫字，恢復(fù)正常工作。本組有3例梳毛機(jī)傷者手背軟組織缺損伴2～5指毀損后，僅留掌側(cè)部分皮膚（至近節(jié)指間關(guān)節(jié)處有血供及感覺(jué)），但拇指無(wú)明顯損傷。作者應(yīng)用髂骨移植再造示、中指（延長(zhǎng)4cm），加游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)背側(cè)創(chuàng)面，達(dá)到良好的功能。
3.3 對(duì)拇指Ⅲ°以上缺損同時(shí)伴有食指或中、環(huán)指部分缺損者，利用殘指移位再造拇指往往能達(dá)到“廢指利用”的效果，患者較易接受，療效也較滿意。流行病學(xué)調(diào)查顯示，磐安縣因手指缺損致殘的約有397例，其中141例拇指Ⅲ°以上缺損，但愿意犧牲足趾再造拇指者很少。本組9例殘指移位再造的拇指不僅恢復(fù)功能，改善外形，并且1次麻醉，Ⅰ期修復(fù)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不失為拇指再造的1種方法。特別是食指殘端移位，在無(wú)小血管吻合技術(shù)的基層醫(yī)院也能完成。殘指移位再造拇指時(shí)應(yīng)注意：(1)再造拇指的長(zhǎng)度應(yīng)等于或稍短于健側(cè)拇指的長(zhǎng)度，以獲得再造指更好的外形及功能。(2)食指殘指應(yīng)小于Ⅳ°缺損為宜，環(huán)指殘指應(yīng)＜Ⅲ°缺損為宜，否則移位再造后功能及外觀不夠理想。(3)手指移位時(shí)應(yīng)切斷移位指的伸屈肌腱與原拇長(zhǎng)伸屈肌腱相吻合，并且調(diào)整肌腱的張力。如果拇指伸屈肌腱缺損時(shí)，可利用移位指的伸屈肌腱，以恢復(fù)再造指的功能。(4)由于拇指的主要關(guān)節(jié)在腕掌關(guān)節(jié)，對(duì)于拇指掌、拇指關(guān)節(jié)附近缺損時(shí)，保留掌指關(guān)節(jié)不要勉強(qiáng)，必要時(shí)予以融合，以避免保留掌指關(guān)節(jié)引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。(5)手指轉(zhuǎn)位后再造拇指有異位感覺(jué)，應(yīng)盡早行指神經(jīng)的感覺(jué)再訓(xùn)練，以恢復(fù)拇指的感覺(jué)功能。
3.4 手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)
(1)拇手指再造術(shù)方法在不斷創(chuàng)新與改進(jìn)，如何增加其功能及如何降低供區(qū)的損失是研究課題的探索內(nèi)容［３］。從外形與功能看，以拇趾甲皮瓣移植或第2足趾移植再造拇指最好。但拇趾甲皮瓣移植再造拇指，拇趾背創(chuàng)面如處理不當(dāng)會(huì)經(jīng)久不愈，或皮膚愈合后經(jīng)常發(fā)生潰破等，有時(shí)甚至有礙走路［４］，所以對(duì)于以爬山運(yùn)動(dòng)為主體勞動(dòng)的人群，對(duì)足功能要求較高，往往用皮瓣再造拇手指易于接受，在心理、外觀、功能上都較滿意。(2)盡可能建立良好的感覺(jué)，手指的感覺(jué)是人類的第2眼睛，再造的手指1細(xì)定要有良好的感覺(jué)，以發(fā)揮手指的應(yīng)有功能。如果再造的手指沒(méi)有感覺(jué)，那么就失去了再造意義［５］。在目前各種再造的方法中，手指或殘指移位、足趾組織移植、帶血管神經(jīng)筋膜蒂皮瓣修復(fù)再造3種方法能建立良好感覺(jué)，應(yīng)首先考慮。對(duì)于髂骨移植加游離皮瓣再造手指僅適用于掌側(cè)部分皮瓣存在且具有良好的血運(yùn)和感覺(jué)，髂骨移植后用游離皮瓣修復(fù)背側(cè)創(chuàng)面，以重建部分對(duì)掌功能。（３）重視康復(fù)訓(xùn)練，1個(gè)成功的拇手指再造術(shù)后必須達(dá)到：存活，外形改善，功能進(jìn)步，關(guān)鍵是功能。而功能的恢復(fù)離不開康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員1定要提高康復(fù)意識(shí)，并啟發(fā)患者積極配合功能緞煉，才能獲得理想的功能恢復(fù)。本組36例，術(shù)后1周即開始功能緞煉，無(wú)1例出現(xiàn)血管危象及骨端移位，對(duì)功能恢復(fù)很有幫助。
【參考文獻(xiàn)】
1 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn). 中華手外科雜志，2000，16：130～135.
2 程國(guó)良，潘達(dá)德，著. 手指再植與再造. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1997.227～401.
3 顧玉東. 拇手指再造的現(xiàn)狀與展望. 中華手外科雜志，1999，15：65～66.
4 周禮榮，丁任，王偉，等. 總結(jié)931例手外傷修復(fù)與再造的方法. 中華手外科雜志，2000，16：164～166.
5 顧玉東，王澍寰，侍德，主編. 手外科手術(shù)學(xué). 上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999.610～614.
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