經皮樞椎椎弓根螺釘固定治療Hangman骨折研究

                           作者(冒號)：盛建明 徐華梓 池永龍 王向陽

【摘要】  　　［目的］探討應用經皮樞椎椎弓根螺釘內固定術治療Hangman骨折的可行性和臨床療效。［方法］應用經皮樞椎椎弓根螺釘固定治療Ⅰ、Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折患者7例，術前Ⅰ型患者單純頸圍固定，Ⅱ型及ⅡA型患者經顱骨牽引復查X線復位滿意后手術，手術所有操作均在C型臂X線機透視下完成。［結果］本組病例中1例螺釘誤入椎管后于次日行螺釘方向校正術，其余6例均無并發(fā)癥發(fā)生，術后隨訪8～36月，平均18月，7例患者均骨性愈合，神經功能恢復正常，頸椎活動范圍接近正常。［結論］經皮樞椎椎弓根螺釘固定術內固定簡單，對患者的生理破壞少，創(chuàng)傷小，術后患者恢復快，是治療Ⅰ型、Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折1種較好的手術方法。

【關鍵詞】  樞椎 經皮 Hangman骨折 骨螺釘

　　Abstract(冒號)：［Objective］To examine the clinical outcomes of patients with Hangman fracture by using pertacuneous transpedicular screw fixation.［Method］From February 2004 to August 2007，seven cases of Ⅱ and ⅡA type of Hangman fracture according to Levine?Edwards classification achieving anatomic reduction by skull traction were treated with pertacuneous transpedicular oseteosynthesis with screw system.We investigate the clinical outcome according to the analysis of the data in the period of operation and follow?up.［Result］One case had the operation to calibrate the direction of screw in the next day because the screw was mistakenly put into the vertebral canal，the other six cases had no related complications.Follow?up time was 18 months （range 8～36months）.All patients had bony union，and neurological function had complete recovery；the range of neck rotation was restored normal.［Conclusion］Pertacuneous transpedicular oseteosynthesis with screw is a less trauma，safe and effective method in the treatment of Ⅱ and ⅡA type of Hangman′s fracture achieving anatomic reduction by skull traction.

　　Key words(冒號)：axis；pertacuneous；Hangman fracture；bone screw
   
　　Hangman骨折為雙側樞椎椎弓根骨折伴或不伴樞椎前移。不穩(wěn)定性Hangman骨折在過去僅行外固定牽引治療，近年來手術治療方式逐漸開展起來，經樞椎椎弓根螺釘固定可以直接固定骨折，使骨折得到解剖對位并矯正局部后突，不損傷殘存完好的前縱韌帶，保留了C2～C3椎體間的運動功能。我院自2004年2月至2007年4月對7例Hangman骨折患者應用經皮樞椎椎弓根螺釘固定技術治療，效果滿意，報告如下。

　　1  資料和方法

　　1.1  1般資料  本組7例，男5例，女2例，年齡18～58歲，平均38歲，病程1d～4周，平均8d，車禍傷5例，墜落傷2例。其中合并顱腦損傷1例，有昏迷，2h～1d完全清醒；合并肢體骨折2例，有傷肢的腫脹、畸形；合并其他椎體骨折1例（L1），有腰背部疼痛。7例均有枕頸部疼痛，頸部僵硬，活動時加重。3例合并有前額或下頜處皮膚挫傷；2例合并有頸脊髓損傷（ASIA分級C級1例，D級1例）。診斷上除頸部疼痛癥狀外，還包括頸椎正側位X線片，CT及MRI。按照Levine?Edwards的分型［1］，其中Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，ⅡA型3例。

　　1.2  治療方法  除1例Ⅰ型骨折患者用外固定支具固定外，余所有病人均選擇了顱骨牽引，起始重量為2kg，逐漸增加到4kg，并根據損傷機制、移位和成角情況選擇牽引方向及頸部位置，牽引時間3～6d，平均4d。牽引期間床旁X線攝片復查了解復位情況，并依據X線片復查調整牽引，復位后改用中立位牽引，牽引重量為2kg維持，所有患者待骨折基本復位后行后路經皮樞椎椎弓根內固定手術（Ⅰ型骨折患者強烈要求手術故給予手術治療）。手術在全麻鼻插管麻醉下進行，顱骨牽引帶入手術室。在頸2、3棘突2側各做約1～2cm小切口，鈍性分離肌肉、軟組織至頸2側塊，在透視下確定進釘點及進釘方向，套筒保護下鉆孔、施攻，擰入螺釘行椎弓根固定。術后戴頸圍3d后開始下地活動，術后3個月去除頸圍。

　　2  結果
   
　　所有病人隨訪8～36月，平均18月，均獲得骨性愈合，病人頸部疼痛、僵硬、4肢麻木、乏力癥狀消失。合并脊髓損傷的Hangman骨折2例由C級、D級恢復到E級。本組病例中1例螺釘誤入椎管后于次日行螺釘方向校正術。其余未出現椎動脈損傷、神經損傷、傷口感染、內固定物斷裂及松動等手術相關并發(fā)癥。

　　3  討論

　　3.1  Hangman骨折的治療方法目前仍有較大的爭論。多數作者認為Ⅰ型骨折總體上是1個穩(wěn)定骨折，行顱骨牽引后頸圍石膏或Halo?vest支架外固定能使絕大多數患者得到很好的治療效果。Ⅲ型骨折多數極不穩(wěn)定，需要手術治療已得到大多數學者的認可。對于Ⅱ型和ⅡA型骨折是否需要手術治療是爭議最多的地方，傳統(tǒng)的治療方法是顱骨牽引后頸圍石膏或Halo?vest支架外固定。隨著上頸椎手術操作日見成熟和頸椎生物力學研究不斷深入，使得內固定手術治療的療效更為確切可靠。因此，對于Ⅱ型和ⅡA型骨折的外科治療傾向于手術內固定。各家報道的手術方法很多，目前比較流行的方法是經樞椎椎弓根螺釘內固定。該方法為單節(jié)段固定，避免單節(jié)段融合，減少了對頸椎生物力學的干擾。應用C2椎弓根螺釘治療C2椎弓根骨折可使骨折斷端達到解剖復位，加壓固定確切，且無生理功能的破壞，所以Judet稱之為“生理性重建手術”，并為不少學者所提倡［2］。經樞椎椎弓根內固定可提供良好的穩(wěn)定性，能在1定程度上滿足抗拉力、抗剪切的骨折愈合要求。在骨折解剖復位的同時，還恢復了樞椎下關節(jié)突對抗樞椎屈曲前移的鎖止功能。
   
　　缺點是術中不能暴露樞椎椎弓根的內上緣來指導螺釘的進釘方向，進釘點全憑透視下術者的經驗來確定，在理論上增加了螺釘穿破椎弓根壁及椎動脈壁損傷椎動脈、神經根、硬脊膜幾率。另外，經皮手術需反復透視來定位及確定術中螺釘的走向，這大大增加了術者在X線中的暴露，這對術者的健康是不利的，所以我們強調術者術中穿鉛衣及鉛頸圍保護，盡量減少X線對術者的損傷。

　　3.2  手術并發(fā)癥  經樞椎椎弓根螺釘內固定治療hangman骨折，最大危險在于椎動脈損傷與脊髓神經損傷。文獻報道中有10%的病人并發(fā)椎動脈損傷。而神經系統(tǒng)并發(fā)癥相對較低，僅占0.2%。我們應該對這種并發(fā)癥有高度的重視，因為1旦發(fā)生，處理比較困難，而且可能有比較嚴重的后果。另外，后期并發(fā)癥可能有骨折不愈合、畸形愈合，內固定松動、斷裂，鵝頸畸形、慢性頸痛不適等。所以我們術后應注意對患者的外固定保護及合理的指導患者進行康復鍛煉，定期門診復查，盡量早期發(fā)現問題，早期處理。

【參考文獻】
  　�。�1］ Levine AM，Edwards CC.The management of traumatic spondylolisthesis of the axis［J］.J Bone Joint Surg（Am），1985，67（2）(冒號)：217?226.

　�。�2］ Taller S，Suchomel P，Lukas R，et al.CT guided internal fixation of a hangman’s fracture［J］.Eur Spine J，2000，9 （5）(冒號)：393?397.

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