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顱內(nèi)動脈瘤術(shù)中腦缺血的監(jiān)測
畢業(yè)論文摘要:
顱內(nèi)動脈瘤的治療可以是鉗夾、閉塞、用不同的材料作包裹或夾住供應(yīng)動脈，這些手術(shù)操作及術(shù)中低血壓可能導(dǎo)致局部腦缺血，若能在術(shù)中進行有效的監(jiān)測就可在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)動脈夾位置的異常，維持適當(dāng)平均動脈壓以減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。
華山醫(yī)院麻醉科 王海蓮 周守靜
顱內(nèi)動脈瘤的治療可以是鉗夾、閉塞、用不同的材料作包裹或夾住供應(yīng)動脈，這些手術(shù)操作及術(shù)中低血壓可能導(dǎo)致局部腦缺血，若能在術(shù)中進行有效的監(jiān)測就可在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)動脈夾位置的異常，維持適當(dāng)平均動脈壓以減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。其中主要有以下監(jiān)測方法：
1、 局部腦組織氧分壓監(jiān)測（PtiO2）
Jodicke研究PO2監(jiān)測在動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用以觀察手術(shù)操作所引起的腦缺血。其方法是：對40個動脈瘤手術(shù)病人進行PO2及體感誘發(fā)電位（SSEP）監(jiān)測，將1探頭置入動脈瘤區(qū)域的大腦皮層下，術(shù)后第1日拍CT以確證探頭位置并評價腦缺血事件發(fā)生頻率，臨床預(yù)后以術(shù)后30日的GLSC評分為標(biāo)準。結(jié)果：動脈夾閉前平均基線PO2為23.9mmHg(2～67.2mmHg)，其中12人PO2下降超過20％，這說明PO2是1個監(jiān)測術(shù)中短暫阻斷動脈所引起的腦缺血的靈敏指標(biāo)，但對于非阻斷性腦缺血則無預(yù)見作用(靈敏度0.5，陽性預(yù)計值0.42，P>0.05)。夾閉動脈后，PO2降低至最低值15mmHg，這被認為是腦缺血的閾值(靈敏度0.9，陽性預(yù)計值0.56，P=0.0003)，這表明此監(jiān)測可用于臨床診斷，尤其對大腦前動脈區(qū)缺血僅有PO2監(jiān)測有預(yù)見作用而SSEP則無，所以PO2優(yōu)于SSEP監(jiān)測。
Kett的研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)平均動脈壓低于70mmHg時PO2明顯下降，而當(dāng)CSF引流后PO2又升高。他觀察了31個病人其夾閉動脈平均時間14分鐘(3～52分鐘)，這導(dǎo)致腦組織PO2降低，PCO2升高(P<0.01)。PO2減少至11mmHg(8～14mmHg)時，無腦梗塞發(fā)生；而當(dāng)PO2低于8mmHg持續(xù)超過30分鐘后，幾乎所有區(qū)域都發(fā)生腦梗塞。夾閉動脈時間累計少于30分鐘對于細胞外生化指標(biāo)無明顯影響，谷氨酸濃度大幅升高僅見于2例患者，他們術(shù)中PO2持續(xù)低于8mmHg時間超過38分鐘。
2、 腦代謝及微量滲析監(jiān)測
目前有1種復(fù)合微探頭可置于皮層下以持續(xù)測量局部腦組織PO2，PCO2，PH，及腦細胞外液葡萄塘、乳酸、丙酮酸、谷氨酸濃度和乳酸/丙酮酸比值（L/P），通過綜合分析這些數(shù)值變化就可知是否存在局部腦缺血。當(dāng)術(shù)中夾閉動脈時，局部腦組織缺血缺氧，PO2、PH減少，PCO2升高。Kett對16個動脈瘤病人進行術(shù)中監(jiān)測，其中5個患者PO2輕微變化，而細胞外液微量滲析指標(biāo)無變化。4個病人PO2下降并伴有L/P升高。只有長時間阻斷動脈的病人(42分鐘)，PO2<1KP，伴有谷氨酸濃度升高。在另1項前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，嚴重腦缺血病人有更高乳酸濃度和L/P及更低葡萄塘/乳酸(P<0.05)。在監(jiān)測時間里有78％的病人PO2<1.1KPa，共有197個缺血事件發(fā)生，PO2<1.1KPa持時至少30分鐘,并且谷氨酸濃度超過10MMOL/L,或L/P>40。
另外，Hutchinson認為除了谷氨酸、天門冬氨酸這些興奮性氨基酸可作為監(jiān)測指標(biāo)外，抑制性氨基酸GABA的濃度變化也可反應(yīng)腦缺血。他觀察了12個病人，其中6個病人GABA、谷氨酸、天門冬氨酸濃度均增加，說明急性腦缺血時興奮性氨基酸與抑制性氨基酸的比例沒有失衡，而是均增高，這進1步說明GABA對缺血時神經(jīng)組織有保護作用。
腦血流的監(jiān)測
（1） 多普勒監(jiān)測
術(shù)中由術(shù)者將超聲多普勒探頭放置在動脈外就可測得CBF，但受血管壁厚度、血液湍流等因素影響。近來有3維多普勒及時間回返超聲探頭應(yīng)用于臨床，使得監(jiān)測更精確而且受上述因素影響較小。
摘要:
顱內(nèi)動脈瘤的治療可以是鉗夾、閉塞、用不同的材料作包裹或夾住供應(yīng)動脈，這些手術(shù)操作及術(shù)中低血壓可能導(dǎo)致局部腦缺血，若能在術(shù)中進行有效的監(jiān)測就可在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)動脈夾位置的異常，維持適當(dāng)平均動脈壓以減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。
華山醫(yī)院麻醉科 王海蓮 周守靜
顱內(nèi)動脈瘤的治療可以是鉗夾、閉塞、用不同的材料作包裹或夾住供應(yīng)動脈，這些手術(shù)操作及術(shù)中低血壓可能導(dǎo)致局部腦缺血，若能在術(shù)中進行有效的監(jiān)測就可
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