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非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期心臟不良事件預(yù)測
畢業(yè)論文非心臟手術(shù)病人圍術(shù)期心臟不良事件預(yù)測
卿恩明 趙麗云 董秀華
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院麻醉科
隨著人類壽命的延長,老年人口所占比例日益增加,因病就醫(yī)需手術(shù)者也
逐漸增多.在老年人中多數(shù)患有各種心臟疾病,高血壓,支氣管炎等心肺疾病,
心臟病人施行非心臟手術(shù)的術(shù)前評估是降低圍術(shù)期心血管事件并發(fā)癥和死亡率
的重要步驟.圍術(shù)期心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng),可使心輸出量增加,但心臟病患者
中卻會增加并發(fā)癥和死亡率,術(shù)后死因包括心肌梗死,心律失常以及繼發(fā)于心輸
出量減少的多器官功能衰竭.因此理想的術(shù)前評估與治療,不僅可提高圍術(shù)期的
治療效果,而且對病人的長期治療也起到了1定的幫助.因此,如何合理評估病
人的心臟功能,提高對圍術(shù)期病人心臟突發(fā)事件的預(yù)防,是麻醉學(xué)乃至整個醫(yī)學(xué)
界面臨的重大課題.
1 對病人臨床特征的評估
根據(jù)病史和體格檢查的結(jié)果,可判斷病人心臟的危險因素和心功能狀況.根
據(jù)病人的臨床特點可分為高危,中危和低危(表1).注意臨床特點為中度危險
的病人,盡管術(shù)前的心功能狀況較穩(wěn)定,但圍術(shù)期的應(yīng)激狀態(tài)將會使其惡化,同
時還要考慮合并癥,如糖尿病,腦卒中,腎功能不全以及肺部疾患,這些因素均
可影響圍術(shù)期病人的恢復(fù).
表1 增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險因素分級
高危 中危 低危
不穩(wěn)定性冠脈綜合征
急性(<1周)或近期(200μmol/L)
高齡,高血壓和卒中史
左束枝傳導(dǎo)阻滯
非特異性的S-T段改變
有CAD傾向者
2 對心臟功能的評估
如果病人不能進(jìn)行大于4個代謝當(dāng)量(METS)的活動,則表明心臟功能較
差.1個代謝當(dāng)量為靜息狀態(tài)下的代謝率或休息狀態(tài)下的耗氧量
(3.5mL/kg/min).少于4個代謝當(dāng)量的活動有:駕駛(2METS),洗碗(2-4METS),
步行速度≤5km/hr(3.3METS),打高爾夫球(2-3METS)等;超過4個代謝當(dāng)量
的活動有:步行7km/hr(5.3METS),上樓(4.7 METS),鏟雪(5.1METS),擦玻
璃(4.9METS)等.詢問病史,了解病人是否能有規(guī)律而不受限制地進(jìn)行體能鍛
煉,1般情況下可以耐受手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài);相反,如果體育鍛煉受到影響,則說
明病人的心功能較差,手術(shù)后心臟功能有惡化的可能.總之,心臟功能欠佳病人
與非心臟手術(shù)后短期或長期的預(yù)后均有關(guān).
3 對手術(shù)種類造成心臟危險性的評價
手術(shù)類型與圍術(shù)期的心臟事件的發(fā)生率密切相關(guān),心臟事件指充血性心力衰
竭或心源性死亡或心肌梗死.據(jù)手術(shù)種類分為高度危險(心臟事件發(fā)生率≥5%),
中度危險(心臟事件發(fā)生率≥1%,<5%),低度危險(心臟事件發(fā)生率<1%),見表2.
表2 手術(shù)種類與危險程度分級
高危(心臟事件發(fā)生率≥5%) 中危(心臟事件發(fā)生率≥1%,<5%) 低危(心臟事件發(fā)生率<1%)
急診大手術(shù),尤其老年人
主動脈,大血管及外周血管手術(shù)
伴大量失血和液體丟失的手術(shù)
胸腹腔內(nèi)手術(shù)
頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
頭頸手術(shù)
骨科手術(shù)
前列腺手術(shù)
內(nèi)鏡手術(shù)
活檢手術(shù)
白內(nèi)障手術(shù)
乳腺手術(shù)
4 無創(chuàng)性檢查評價
如果手術(shù)時間緊急,用于穩(wěn)定病情的藥物和機(jī)械措施必須得到保證,如主動
脈內(nèi)氣囊反搏術(shù). 若病人5年內(nèi)曾行冠脈再通術(shù),近兩年內(nèi)進(jìn)行了系統(tǒng)的心臟
功能評估,而未出現(xiàn)任何新的臨床癥狀,則不必進(jìn)行進(jìn)1步的檢查,否則要進(jìn)1
步考慮病人可出現(xiàn)的并發(fā)癥,心功能狀況與手術(shù)本身的危險程度.有高危臨床特
征的病人,如頻發(fā)室性早搏,室性或室上性心動過速以及嚴(yán)重心動過緩(<50/
min),未糾正前不宜手術(shù),高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)致心動
過緩者,應(yīng)予臨時起搏;中危臨床特征病人多需做進(jìn)1步的檢查,糖尿病和高血
壓發(fā)生隱匿性心肌梗死和心肌缺血的可能性很大.低危臨床特征的病人不必進(jìn)行
進(jìn)1步的檢查和分類,高血壓病人術(shù)前應(yīng)將血壓控制在安全水平,即≤145/
90mmHg. 若病人臨床特征低危,心臟功能狀態(tài)良好并且行低危手術(shù),則不必
行進(jìn)1步的檢查;相反,病人臨床特征為高危,心臟功能又差,而且又行高危手
術(shù),必須進(jìn)行進(jìn)1步的術(shù)前評價.而中等危險程度的病人,可采用β受體阻滯劑
治療或進(jìn)行進(jìn)1步的無創(chuàng)檢查,若術(shù)前應(yīng)激試驗有嚴(yán)重的心肌缺血,則應(yīng)用β受體
阻滯劑以控制心率,還要考慮行進(jìn)1步的有創(chuàng)檢查和冠脈再通術(shù).總之,無創(chuàng)檢
查在中等危險程度病人中最有價值.
無創(chuàng)檢查可評價病人的心肌功能和灌注情況,心肌收縮功能的檢查包括經(jīng)胸
超聲心動圖和放射性核素掃描,可得到左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF),但目前的研究認(rèn)
為LVEF敏感性較差.此外還有運動耐量試驗,藥理學(xué)應(yīng)激試驗,如潘生丁鉈顯
影,多巴酚丁胺超聲心動圖陰性預(yù)測率很高,可達(dá)100%,但陽性預(yù)測率較低,
不足20%.
有冠心病或懷疑有冠心病的病人,術(shù)前常規(guī)做心電圖,術(shù)中密切注意ECG
的變化,術(shù)畢直到術(shù)后48h均要常規(guī)連續(xù)監(jiān)測ECG.對高危病人,某些生化指
標(biāo)如肌酸激酶-MB和肌鈣蛋白也應(yīng)在術(shù)后進(jìn)行對比觀察,圍術(shù)期心肌缺血或心
肌梗死可通過生化指標(biāo)的變化,ECG新的異常,血流動力學(xué)惡化,胸痛性質(zhì)和
程度以及其他1些癥狀予以判斷.
5 有創(chuàng)性檢查評價
若病人為不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死后有心肌缺血的表現(xiàn),則需要做冠脈造
影,1般來講,術(shù)前是否需要造影與非手術(shù)病人需要造影的指針是1致的.有些
無創(chuàng)性評價認(rèn)為高危的病人,對藥物治療效果較差者,也可考慮進(jìn)行冠脈造影;
不穩(wěn)定性心絞痛和無創(chuàng)性檢查結(jié)果的中度或高度危險的病人,也需行進(jìn)1步的有
創(chuàng)檢查,最后將有創(chuàng)性和無創(chuàng)性檢查的結(jié)果進(jìn)行綜合評價,以最大程度地降低病
人圍術(shù)期的心臟并發(fā)癥.
冠脈支架術(shù)在經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療中的應(yīng)用可高達(dá)80%以上,但在非
心臟手術(shù)前應(yīng)用存在1定的風(fēng)險,因可導(dǎo)致支架血栓形成和術(shù)后出血.支架術(shù)后
要常規(guī)進(jìn)行抗血小板治療,冠脈血栓的形成往往是由于支架術(shù)后抗凝治療未到4
周.ACC/AHC指南推薦冠脈支架術(shù)后要進(jìn)行至少2周,最好4周的抗血小板治
療后再行非心臟手術(shù),這樣可使血管內(nèi)皮細(xì)胞得到充分修復(fù)及徹底抗凝.
6 各種心臟病的圍術(shù)期考慮
根據(jù)病人心臟評價情況,要進(jìn)行圍術(shù)期或長期的藥物治療,有心絞痛的病
人要采用阿司匹林,β受體阻滯劑,硝酸鹽類藥物治療.如果應(yīng)用β受體阻滯劑治
療后仍有心肌缺血的表現(xiàn),則要加用鈣通道阻滯劑.有心肌梗死者通常要用阿司
匹林,β受體阻滯劑治療.心力衰竭的病人EF<40%要采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑
制劑或血管緊張素受體阻滯劑,也可采用β受體阻滯劑治療.對于高血壓病人 ,
術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑有非常重要的意義,尤其同時合并糖尿病者. 若確診為有
癥狀的主動脈瓣或2尖瓣狹窄者,要對瓣膜病進(jìn)行有效的治療和控制.有瓣膜返
流的病人,要采用血管舒張藥治療,以降低心臟后負(fù)荷及返流量.吸煙者術(shù)前要
戒煙以降低潛在的心肺并發(fā)癥.術(shù)前或術(shù)后非心臟手術(shù)危險性的評估對病人存在
的危險因素如冠心病,心衰,高血壓,卒中以及其他心血管疾病的治療均可提供
合理的指導(dǎo).對病人活動受限,有心臟雜音,心律失常,傳導(dǎo)異常和/或圍術(shù)期
心肌缺血程度的評估和合理治療,將會降低病人心血管系統(tǒng)的危險性.病人術(shù)后
反復(fù)心肌缺血和/或術(shù)后有持續(xù)性心肌梗死表現(xiàn),應(yīng)對危險因素進(jìn)行無創(chuàng)和/或有
創(chuàng)檢測,如冠脈造影,以進(jìn)1步進(jìn)行評價.鼓勵病人進(jìn)行鍛煉和戒煙,接受合理
的藥物治療,如抗血小板治療,β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的應(yīng)用
以改善心臟狀況,此外還要進(jìn)行降血脂治療.術(shù)前應(yīng)用抗焦慮藥.α2 受體激動
劑如可樂定能減少去甲腎上腺素從突觸中的釋放,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,并能減少術(shù)
中心肌缺血.
對于高度危險的冠心病病人,應(yīng)對β受體阻滯劑的劑量進(jìn)行調(diào)整,使病人心
低于病人心肌缺血閾值(即導(dǎo)致病人心肌缺血的最低心率)的20%,但應(yīng)保證
冠脈的灌注壓;糾正貧血,HCT0.5),嚴(yán)重肺動脈高壓(MPAP>50mmHg),PaO20.5,
流出道梗阻,LVEF0.5,應(yīng)予輸液
(10ml/kg)使其降至0.35～0.4.反復(fù)腦缺氧發(fā)作者,可采用β受體阻滯劑以緩解
漏斗部痙攣并減少心內(nèi)分流量.肺動脈高壓者除每日間斷吸氧外,可靜脈滴注
PGEl(0.05μg/kg·min～0.4μg/kg·min)或吸入NO(1 ppm～5ppm),也可滴注
硝普鈉或氨力農(nóng).必須保持動脈導(dǎo)管開放方能維持生命的心內(nèi)畸形(如肺動脈閉
,主動脈弓中斷等),亦應(yīng)滴注PGEl或PGE2(10 ng/kg.min～20ng/kg.min).
合并心力衰竭者應(yīng)給予正性肌力藥和利尿藥治療,心功能改善后再手術(shù).
對于主動脈瓣狹窄患者,注意維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,尤其是維持主動脈根部
舒張期血壓以保證冠脈灌注.避免血管擴(kuò)張而降低全身血管阻力,腰麻和硬膜外
麻醉引起全身血管阻力降低,因此為相對禁忌.主動脈瓣關(guān)閉不全應(yīng)避免心動過
緩,2尖瓣狹窄在麻醉時可發(fā)生心律失常,肺水腫和心肌缺血.應(yīng)避免低血鉀,
注意預(yù)防心動過速,盡量維持竇性心律,避免高碳酸血癥和體溫過低.2尖瓣關(guān)
閉不全注意維持心輸出量,避免心肌抑制,心動過緩與血容量不足.
心衰人群發(fā)生率為1～2%,大于75 歲的老年人中發(fā)生率高達(dá)10%,與麻醉
引起的死亡率增加具有相關(guān)性.心臟射血分?jǐn)?shù)小于40%的患者如果未經(jīng)治療,有
3分之1在1年內(nèi)死亡.心衰患者的心輸出量降低,因為在左心室舒張末容量相
同時,其每搏輸出量比正常心臟減少.心臟Starling 定律證明了左室舒張末容量
與每搏心輸出量的關(guān)系.由于衰竭的心臟增加每搏心輸出量的能力受限,因此對
前負(fù)荷增加的唯1反應(yīng)就是增加心率,后者可引起心肌缺血.另外,左室舒張末
壓力增加有降低心內(nèi)膜血流的趨勢.藥物治療可包括ACE(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶)
抑制劑,利尿劑和硝酸鹽.在某些輕至中度心衰患者中,心臟選擇性β-受體阻
滯劑可用于控制心率,但其危險在于它們可以阻滯低位交感活性,射血分?jǐn)?shù)(EF)
小于30%說明是重度心衰.安全麻醉措施包括適當(dāng)?shù)男氖页溆?使用利尿劑和硝
酸鹽能使前負(fù)荷減少),維持心肌收縮力(正性肌力藥),以對抗用麻醉藥物對
心肌的抑制作用.
此外,心臟病人急癥非心臟手術(shù)經(jīng)術(shù)前必要準(zhǔn)備后可立即實施,但應(yīng)采取必
要的藥物治療和應(yīng)激措施,如主動脈內(nèi)球囊反搏,備好除顫器等,決定病人是否
需要預(yù)防性的冠脈再通術(shù),最近5年內(nèi)是否行CABG手術(shù)或兩年內(nèi)是否進(jìn)行系
統(tǒng)的心臟功能評價,若無新的心臟狀況惡化征象,則無需進(jìn)行進(jìn)1步的檢查.對
病人已有臨床特征的危險程度進(jìn)行分級,對心臟功能進(jìn)行評估, 對手術(shù)的危險
程度進(jìn)行分級,最后綜合病人的各項檢查資料,對病人做出總體評價.如中危病
人:①體能狀態(tài)在4METs以下,應(yīng)行進(jìn)1步檢查,如ECG運動試驗和同位素測
定,陰性者可施行手術(shù),陽性者應(yīng)行冠狀動脈造影和進(jìn)1步內(nèi)科治療;②體能狀
態(tài)在4METs以上,中危和低危病人可施行手術(shù),高危病人應(yīng)進(jìn)1步檢查,評估
和治療. 全身情況較好或低危病人:①病人體能狀態(tài)在4METs以下,擬行高危
手術(shù),需進(jìn)1步檢查.無心肌缺血者可施行手術(shù),反之則應(yīng)作冠狀動脈造影及內(nèi)
科治療;②病人體能狀態(tài)在4METs以上,可施行手術(shù)(見表3).
表3 不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險性評估指南
外科手術(shù)的危險程度
臨床特征分級
高危 中危 低危
心功能差 心功能好 心功能差 心功能好
高危(心臟事件發(fā)生率≥5%)
急診大手術(shù),尤其老年人
主動脈,大血管及外周血管手術(shù)
伴有大量失血和液體丟失的手術(shù)
中危(心臟事件發(fā)生率≥1%,<5%)
胸腹腔內(nèi)手術(shù)
頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)
頭頸手術(shù)
骨科手術(shù)
前列腺手術(shù)
低危(心臟事件發(fā)生率<1%)
內(nèi)鏡手術(shù)
活檢手術(shù)
白內(nèi)障手術(shù)
乳腺手術(shù)
取消或 進(jìn)1步檢查 進(jìn)1步檢查 進(jìn)1步檢查 不需檢查可手術(shù)
延緩手術(shù)
取消或 進(jìn)1步檢查 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)
延緩手術(shù)
取消或 可能檢查 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù) 不需檢查可手術(shù)
延緩手術(shù)
7 手術(shù)前是否需預(yù)防性的冠脈再通
對于CAD病人,經(jīng)皮冠狀動脈成型術(shù)(PTCA)和冠狀動脈旁路血管移植
術(shù)(CABG)是長期有效的治療手段.因圍術(shù)期非心臟手術(shù)的心肌梗死病人動脈
硬化斑塊破裂,隨后血栓形成和心肌耗氧的增加,均可增加心肌梗死病人的危險
性,因此,在非心臟手術(shù)之前進(jìn)行冠脈再通將會降低病人手術(shù)的危險性.但必須
考慮以下3個因素:冠脈造影和冠脈再通術(shù)的危險性不能超過預(yù)期的非心臟手術(shù)
的危險性;冠脈再通術(shù)必須明顯地降低施行的非心臟手術(shù)的危險性,危險降低的
程度要大于冠脈造影和冠脈再通的危險;冠脈再通的恢復(fù)時間要小于預(yù)計的非心
臟手術(shù),尤其是急診手術(shù),切不可耽誤.但必須提出的是,非心臟手術(shù)必須在施
行PTCA手術(shù)后30-40d才可手術(shù),否則可造成PTCA術(shù)后抗凝治療的不徹底或/
和由抗凝治療導(dǎo)致的大出血.但有研究證明,手術(shù)前預(yù)防性的PTCA對非心臟手
術(shù)無益,90d內(nèi)并不能改善心臟病人非心臟手術(shù)的預(yù)后.而對施行CABG手術(shù)者,
至少30d以后行非心臟手術(shù).若非心臟手術(shù)無法延遲到30d以后,則不主張行
CABG術(shù).
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