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術(shù)中知曉的若干問題
畢業(yè)論文術(shù)中知曉的若干問題
毛仲炫 劉敬臣
廣西醫(yī)科大學(xué)第1附屬院麻醉科
過去人們認(rèn)為全麻術(shù)中知曉是全麻罕見的并發(fā)癥,但隨著對術(shù)中知曉
尤其是內(nèi)隱記憶的深入研究和心理學(xué)測試方法的不斷發(fā)展,全麻病人術(shù)中
知曉的發(fā)生率有逐漸增多的趨勢.由于術(shù)中知曉所導(dǎo)致的心理應(yīng)激,精神
障礙等,可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果,同時也容易形成醫(yī)療糾紛,因此,必須
引起麻醉醫(yī)生的重視.據(jù)報道美國1.9 %～12.2 %的麻醉訴訟案涉及術(shù)中知
知曉.因此,麻醉醫(yī)生應(yīng)該通過增加相關(guān)知識,不斷改進(jìn)和完善現(xiàn)有的麻
醉技術(shù)來減少術(shù)中知曉的發(fā)生.本文旨在闡述全身麻醉中的術(shù)中知曉的相
關(guān)問題.
1,術(shù)中知曉的發(fā)生率
術(shù)中知曉的發(fā)生率因臨床情況和麻醉方法與用藥的不同而有差異,而
與手術(shù)種類的關(guān)系尚無定論,國內(nèi)外文獻(xiàn)對其發(fā)生率報道不1.
Ghoneim等于1997年報道:非產(chǎn)科和非心臟手術(shù)病人術(shù)中知曉發(fā)生率
為0.2%,產(chǎn)科手術(shù)病人為0.4%,心臟手術(shù)病人為1.14～1.5%,創(chuàng)傷手術(shù)
病人高達(dá)11～43%.
Wennervirta, Johanna MD等(2002年)隨訪了1500例門診麻醉病人
和2343例住院麻醉病人(創(chuàng)傷,產(chǎn)科手術(shù)病人包括在隨訪范圍之列,但心
臟,移植,神經(jīng)外科的手術(shù)病人不包括在隨訪范圍之列),發(fā)現(xiàn)前者術(shù)中
知曉和術(shù)后回憶發(fā)生率為0.07%,后者術(shù)中知曉和術(shù)后回憶發(fā)生率0.13%,
而門診全麻病人發(fā)生這類事件的風(fēng)險并不比住院全麻病人高.
Davidson等(2005年)對864名5～12歲兒童(發(fā)育遲緩和手術(shù)時間
超過1小時除外)全麻術(shù)后隨訪研究發(fā)現(xiàn)兒童術(shù)中知曉的發(fā)生率為0.8% .
王云等(2004年)選取北京5家較大的醫(yī)療中心,采取大樣本,多中
心的調(diào)查方法對全麻下?lián)衿谑中g(shù)術(shù)中知曉發(fā)生情況進(jìn)行了開放式,橫斷面
普查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),在國內(nèi)較先進(jìn)的現(xiàn)代全身麻醉技術(shù)水平下,顱內(nèi)腫瘤手
術(shù)知曉率1% ,非心臟非腦科手術(shù)知曉率2%,心臟手術(shù)為6%;非心臟手
術(shù)病人的術(shù)中知曉發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期,而心臟手術(shù)病人術(shù)中知曉多集中出
現(xiàn)在誘導(dǎo)后,搭橋或轉(zhuǎn)機(jī).
總之,術(shù)中知曉并非罕見,心臟,急診創(chuàng)傷,產(chǎn)科,支氣管鏡檢等手
術(shù)病人術(shù)中知曉的發(fā)生率更高些.
中華麻醉在線 http://www.csaol.cn 2007年9月
2,術(shù)中知曉的判定
判定術(shù)中存在外顯記憶的最好方法是進(jìn)行術(shù)后隨訪.病人剛恢復(fù)意識
時進(jìn)行隨訪,大多數(shù)病人此時處于嗜睡狀態(tài),結(jié)果不可靠,通常認(rèn)為術(shù)后
24小時訪視較為合適.目前主要根據(jù)Brice和Moerman所提出的方法進(jìn)行
隨訪.對所有病人都應(yīng)詢問:⑴你在手術(shù)室入睡前記起最后1件事是什么
⑵你清醒后記起的第1件事是什么 ⑶ 你能記起術(shù)中發(fā)生的任何事情
嗎 ⑷ 你做夢了嗎 ⑸手術(shù)和麻醉中,你所記起的最不愉快的事是什
么 若病人沒有提示任何術(shù)中記憶,則不在提問其他問題.若病人回答中
提示對術(shù)中的事情有清楚的記憶,將進(jìn)1步提問以下問題:⑴ 你能觀察或
感受到什么(聲音,觸覺,視覺,疼痛,麻痹) ⑵你是否感到某些東西
在口腔或喉嚨 ⑶你的精神方面經(jīng)歷了什么 ⑷你相信你曾經(jīng)做夢了嗎
⑸ 夢持續(xù)了多久 ⑹ 你是否嘗試去告訴(警示)他人 ⑺ 你術(shù)前的精神
狀態(tài)怎樣 ⑻ 是否存在術(shù)中知曉的不良后果 ⑼ 你把你的經(jīng)歷告訴醫(yī)務(wù)
人員了嗎 ⑽ 你是否改變你對麻醉的看法 可在同1天或第2天對存在
回憶的病人進(jìn)行再次隨訪.經(jīng)過上述提問,病人能回憶起在麻醉誘導(dǎo)到麻
醉結(jié)束意識恢復(fù)間發(fā)生的任何事情即可確定為外顯記憶.為了評估病人是
否存在術(shù)中知曉和術(shù)后回憶的后遺效應(yīng),包括睡眠障礙,焦慮,壓抑,瀕
死感等,我們還可以在12～24月內(nèi)通過電話隨訪病人.
由于影響內(nèi)隱記憶的因素較多且復(fù)雜和測試的方法標(biāo)準(zhǔn)不1,內(nèi)隱記
憶的確定則困難得多.下面介紹模糊辨聽方法,它是通過術(shù)后心理學(xué)調(diào)查
來判斷病人麻醉下是否還存有1定程度的內(nèi)隱記憶的1種方法.模糊辨聽
是認(rèn)知心理學(xué)上測量內(nèi)隱記憶的1種新方式,為保證內(nèi)隱記憶調(diào)查的可靠
性,測試方法和條件對照組和試驗組應(yīng)完全1致,對照組可選擇術(shù)中保持
清醒的局麻手術(shù)病人,術(shù)中某1時刻聽錄音(濾掉了語音高頻部分的語義
信號,但仍保留詞的基本頻譜)如選擇在關(guān)切口前30分鐘,術(shù)后獲得試驗
組和對照組的模糊辨聽率并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理,來確定有無內(nèi)隱記憶的存在.
當(dāng)出現(xiàn)顯著差異時(P<0.05),說明無內(nèi)隱記憶存在.
3,術(shù)中知曉的癥狀和后果
Ghoneim等(1997年)對術(shù)中知曉的后果進(jìn)行分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人最
常見的兩個主訴是在術(shù)中能聽到各種事件和有虛弱或麻痹的感覺,有些病
人伴有疼痛.病人尤其能回憶起有關(guān)對他們及其醫(yī)療狀態(tài)不利的對話.報
道最多的術(shù)后癥狀主要有睡眠障礙,做夢,惡夢,突然出現(xiàn)回閃和白天焦
慮.大部分病人術(shù)中知曉的經(jīng)歷可能不會留下太久的后遺癥,然而有些可
能發(fā)展為創(chuàng)傷后精神紊亂綜合征(post-traumatic stress disorder),
表現(xiàn)為反復(fù)惡夢,焦慮,失去理智,對死亡和精神健全過于關(guān)注,以致于
他們不愿談及與討論這些問題和癥狀,目前尚不清楚為什么有些病人會發(fā)
展為創(chuàng)傷性精神紊亂綜合征.
4,術(shù)中知曉的防治
以下措施有利于減少術(shù)中知曉的發(fā)生:
⑴ 篩選出術(shù)中知曉發(fā)生率較高那部分病人如創(chuàng)傷,剖宮產(chǎn)等,并在術(shù)
與這些病人進(jìn)行討論,告知他們發(fā)生術(shù)中知曉的可能性.
⑵術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用具有遺忘作用的藥物,如苯2氮卓類藥和東莨菪堿,
尤其是我們可以預(yù)料到那些術(shù)中可能處于淺麻醉狀態(tài)的病人.
⑶ 所有的手術(shù)室人員避免不恰當(dāng)?shù)脑u論,笑話,討論其他病人或不相
關(guān)的話題,因為病人術(shù)后可能回憶起談話部分或全部內(nèi)容.
⑷如果行快速氣管內(nèi)插管,給予大于催眠劑量的靜脈誘導(dǎo)藥物.困難
插管時可重復(fù)給予誘導(dǎo)藥物.
⑸ 若不是絕對需要盡可能避免使用肌松藥,即使使用,1般保持4個
成串刺激監(jiān)測在最低限.
⑹監(jiān)測麻醉藥物濃度,至少給予0.6～0.8MAC的吸入麻醉藥.
⑺使用有效的麻醉監(jiān)測技術(shù)及設(shè)備,定期對麻醉機(jī)及其蒸發(fā)器進(jìn)行保
養(yǎng)和維修,實施麻醉前要慎重檢查麻醉機(jī)及呼吸機(jī).
⑻ 麻醉醫(yī)師應(yīng)對使用過β-受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑及那些可掩蓋
淺麻醉狀態(tài)所導(dǎo)致生理反應(yīng)藥物保持警惕.
如果全麻中病人發(fā)生術(shù)中知曉,美國的JCAHO(Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations)建議:
⑴ 術(shù)后隨訪病人時,采集盡可能詳細(xì)的細(xì)節(jié).
⑵ 我們要向病人表示歉意.
⑶ 確定病人的敘述及其癥狀的可信程度.
⑷ 向病人解釋術(shù)中發(fā)生什么和原因,例如術(shù)中保持淺麻醉是為了維持
循環(huán)穩(wěn)定.
⑸ 同時也通知外科醫(yī)生,護(hù)士和其他主要人員并要求他們也對病人進(jìn)
行隨訪.
另外,如果術(shù)中知曉導(dǎo)致的心理和精神障礙嚴(yán)重影響病人日常工作,
學(xué)習(xí),生活時,必須接受治療.1般由心理醫(yī)生和精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)咨詢,
治療及隨訪.
5,術(shù)中知曉與麻醉深度
麻醉深度的概念1直是麻醉界研究和爭論的焦點,其定義不可能簡單,
統(tǒng)1化."理想麻醉狀態(tài)"應(yīng)根據(jù)手術(shù)的需要(不同手術(shù)類型和不同進(jìn)程),
控制不同的深度來滿足手術(shù)要求.隨著科技飛躍進(jìn)步,麻醉深度的判斷和
監(jiān)測除了臨床臨床體征外,麻醉深度的儀器監(jiān)測發(fā)展迅速.目前使用的監(jiān)
測儀器主要是根據(jù)腦電圖產(chǎn)生的衍化指標(biāo)腦電雙頻指數(shù)(BIS),聽覺誘發(fā)
電位(AEI)來監(jiān)測麻醉深度.不少研究認(rèn)為,麻醉造成類似于遺忘綜合征的
記憶損害,外顯記憶受到損害而內(nèi)隱記憶仍然存在,因為外顯記憶和內(nèi)隱
記憶有著不同的解剖學(xué)基礎(chǔ).90年代初Griffins 和Jessop研究指出:隨
著麻醉藥劑量的增加意識是逐級變化的(表現(xiàn)在認(rèn)知功能和對麻醉中事件
的記憶呈逐級變化),第1個被抑制的是有意識的回憶(即外顯記憶),然
后是無意識1控制記憶,最后是內(nèi)隱記憶.目前臨床認(rèn)為滿意的麻醉深度,
仍存在內(nèi)隱記憶,即術(shù)中某階段病人可無意識,但大腦可記錄來自術(shù)中事
件的信息,這種記錄可通過術(shù)后內(nèi)隱記憶的調(diào)查顯示.如前文所述,淺麻
醉狀態(tài)固然是發(fā)生術(shù)中知曉的主要原因.麻醉足夠深基本上不會發(fā)生麻醉
中記憶和知曉,但是麻醉過深同時帶來1系列問題如循環(huán)過度抑制,蘇醒
延遲,老年病人恢復(fù)慢等.合適的麻醉深度應(yīng)該是確保病人無外顯記憶和
內(nèi)隱記憶,淺麻醉時仍可能消除了外顯記憶包括疼痛的記憶,但對內(nèi)隱記憶
影響較小,以內(nèi)隱記憶消失作為判斷麻醉深度合適的標(biāo)準(zhǔn)將更有利于減少
或避免術(shù)中知曉.顯然,現(xiàn)有的麻醉檢測儀不能直接監(jiān)測術(shù)中記憶,但我
們可以通過大量實驗研究不同的麻醉條件下確定出麻醉手術(shù)中內(nèi)隱記憶消
失的BIS 界值或AEI界值,并以此來指導(dǎo)臨床麻醉深度的監(jiān)測及調(diào)整麻醉
用藥.目前國內(nèi)外麻醉界許多專家學(xué)者都在嘗試這方面的研究.例如賈寶
深等(2002年)通過調(diào)查模糊辨聽率來確定內(nèi)顯記憶消失時的AEI值,進(jìn)
1步確定其相對應(yīng)的吸入麻醉藥的MAC值和靜脈持續(xù)給藥的濃度值.俞瑩
芳等(2005年)探討在外科麻醉深度下,腦電雙頻指數(shù)(BIS)和中潛伏期聽
覺誘發(fā)電位(MLAEP)預(yù)測內(nèi)隱記憶的價值.目前大多數(shù)研究表明:當(dāng)BIS在
40～60之間,通常認(rèn)為麻醉深度合適,仍有內(nèi)隱記憶存在,當(dāng)BIS<40則
沒有內(nèi)隱記憶存在.:AEI＜40亦能較可靠地預(yù)測意識的消失,但采用AEI
來指導(dǎo)內(nèi)隱記憶的消失可能比BIS更有說服力,同時AEI指示從無意識到
有意識的轉(zhuǎn)變要比BIS更加靈敏.麻醉中內(nèi)隱記憶的問題目前尚存在爭議,
可能的原因有:①影響內(nèi)隱記憶的因素較多:受試者的受教育程度,對研
究所采用單詞的熟悉程度,測試與麻醉間隔時間等因素;②目前缺乏可靠
而精確的測量麻醉深度的方式;③方法學(xué)問題,如缺乏研究的標(biāo)準(zhǔn)及研究
設(shè)計上的多樣性,也是造成研究結(jié)果多樣性的原因.同樣,BIS和AEI也存
在1些問題如BIS監(jiān)測意識水平時受不同藥物組合與個體差異影響尚無1
個意識消失的絕對值,存在滯后現(xiàn)象等;AEI對環(huán)境要求高,易受電波干擾,
對聽力障礙的病人不適用等. 因此BIS和AE亦需要更多,更大范圍的研
究.目前有關(guān)這些方面的研究仍在進(jìn)行,屬于術(shù)中知曉和麻醉深度監(jiān)測的
熱點課題.
綜上所述,避免術(shù)中知曉的發(fā)生對麻醉醫(yī)生和現(xiàn)代麻醉技術(shù)提出了更
高要求;另1方面,目前尚無明確的指標(biāo)作為判定無意識的標(biāo)準(zhǔn),只好將
無記憶作為無意識的客觀標(biāo)準(zhǔn),但近10年來內(nèi)隱記憶研究深入同時亦對傳
統(tǒng)麻醉概念提出挑戰(zhàn):意識與記憶之間存在怎樣1種關(guān)系 "意識消失"
可否成為"理想麻醉狀態(tài)"最重要的要素 近些年的研究表明:意識的消
失并不等于內(nèi)隱記憶的消失,能否完全消除病人術(shù)中知曉尤其是內(nèi)隱記憶
尚不清楚,可能并不依賴于麻醉深度,因為即使EEG在等電位時腦干聽覺沖
動仍可測得,但從意識的角度來監(jiān)測麻醉深度和避免術(shù)中知曉的發(fā)生,至
少應(yīng)以消除內(nèi)隱記憶為準(zhǔn).
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