1、冷刺激作用及冷療原理
1•1冷刺激對(duì)組織溫度的影響
冷因子作用于軀體可使各種組織的溫度下降，冷因子的降溫作用是冷療各種作用的基礎(chǔ)，冷因子對(duì)各種組織的降溫幅度取決于冷因子的溫度、冷作用方式、作用面積、作用持續(xù)時(shí)間、組織的深度等多種因素。Enwemeka等[1]對(duì)冷因子的降溫作用進(jìn)行了研究。他們用冰袋在16名健康志愿受試者的大腿前面進(jìn)行冷敷，測(cè)定了冷敷前、中、后皮膚表面以及距皮膚1cm、2cm、3cm深處組織的溫度，冰袋的溫度為-15~17℃，冰袋與皮膚之間隔以單層毛巾，冷敷面積為19×29cm2，冷敷持續(xù)20分鐘，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冷敷8分鐘開(kāi)始，皮膚表面以及距皮膚1cm深處組織的溫度明顯下降，冷敷20分鐘時(shí)分別下降3•78℃和2•49℃，距皮膚2cm和3cm深處組織的溫度沒(méi)有明顯變化，冷敷結(jié)束后18~48分鐘，各受試者四個(gè)測(cè)試點(diǎn)的溫度均恢復(fù)至冷敷前基礎(chǔ)水平，他們還發(fā)現(xiàn)，冷敷剛結(jié)束時(shí)，淺部組織的溫度迅速回升伴隨著深部組織的溫度暫時(shí)性下降，他們認(rèn)為這是深、淺部組織之間熱量交流的結(jié)果。
1•2冷刺激對(duì)局部血流的影響
冷因子作用于局部皮膚時(shí)會(huì)導(dǎo)致淺部組織血管收縮，從而使局部血流量減少。在撤除冷刺激后，一方面，周?chē)h(huán)境、深部組織、周?chē)^暖的淺部組織會(huì)迅速向較冷的淺部組織傳遞熱量，使之升溫，另一方面，機(jī)體也會(huì)通過(guò)神經(jīng)反射作用迅速使淺部組織血管舒張，這些作用可使受冷淺部組織的血流量明顯增加。冷因子作用于四肢遠(yuǎn)端時(shí)，在一定條件下可直接誘發(fā)四肢遠(yuǎn)端的血管擴(kuò)張，Daanen等[2]人對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行了研究分析，他們認(rèn)為冷因子作用可使肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)靜脈吻合開(kāi)放，從而使局部血流量增加，這對(duì)于四肢經(jīng)常暴露于冷環(huán)境中的人來(lái)說(shuō)具有防止寒冷損傷的意義。
1•3冷療法的作用原理
冷療最重要的治療作用是止痛、防腫。冷刺激時(shí)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)終板興奮減少，疼痛閾值提高，因而冷療可起到減輕或解除疼痛的作用[3，4]。此外，Nicole等[5]的研究表明，冷療可以通過(guò)減少白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用而明顯降低肌肉挫傷后的毛細(xì)血管通透性。冷療時(shí)，周?chē)苁湛s，局部血流量減少，血管通透性降低，這便使得局部炎性滲出液減少、腫脹減輕。冷療另一重要作用是減少繼發(fā)性損傷。繼發(fā)性損傷是指原發(fā)性損傷后組織由于缺血、缺氧、自由基大量增多而引發(fā)的損傷，冷因子作用于軀體可使各種組織的溫度下降，降低化學(xué)反應(yīng)速度，降低細(xì)胞代謝，降低細(xì)胞對(duì)氧的需求，減少自由基的產(chǎn)生，因此在相對(duì)缺氧的環(huán)境下冷療可以減少組織細(xì)胞的繼發(fā)性損傷或壞死[6]。
2、急性損傷緊急處置中的冷療
急性損傷的早期，公認(rèn)的緊急處置方法是RICE方法(Rest———制動(dòng)、Ice———冷敷、Compression———加壓包扎、Elevation———抬高患肢)，冷療是其中的方法之一，具體致冷方法包括冷噴霧、冷水浸泡、冰敷和冰按摩等。
2•1冷噴霧
冷噴霧是最快速的致冷方法，一般在運(yùn)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用。用氯已烷、冷鎮(zhèn)痛氣霧劑等作局部噴射，噴射時(shí)從瓶口噴出的細(xì)流應(yīng)與皮膚垂直，距皮膚30~40厘米，噴射8~12秒，至皮膚出現(xiàn)一層“白霜”為止，此時(shí)傷部疼痛減輕或消失，溫度下降并有麻木感，有時(shí)為了加強(qiáng)麻醉作用，在停止噴射20秒后還可再噴射一次，冷噴霧不能超過(guò)3次，以免發(fā)生凍傷。冷噴霧后，立即在傷處進(jìn)行加壓包扎。
2•2冷水浸泡
直接將傷肢放入冷水中進(jìn)行浸泡是最簡(jiǎn)單的冷療方法，適用于肢體遠(yuǎn)端損傷。水溫一般應(yīng)在5-15℃之間，浸泡時(shí)間10~30分鐘，浸泡后再進(jìn)行加壓包扎。有些文獻(xiàn)所推薦的方法是先立即用海綿和繃帶加壓包扎，然后用加冰的冷水浸泡30分鐘，浸泡后再換上干的海綿和繃帶進(jìn)行加壓包扎[7]。
2•3冰敷
冰敷是運(yùn)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)之外最常用的方法�？上仍趥幈�，再用繃帶加壓包扎，也可先用繃帶加壓包扎，再在繃帶外進(jìn)行冰敷，冰敷應(yīng)在傷后24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)反復(fù)間歇進(jìn)行，有研究表明，與單次冰敷比較，反復(fù)間歇性冰敷能夠更有效地降低局部組織的血流量[8]。冰敷時(shí)，用普通塑料袋或?qū)Ｓ帽蟠b碎冰塊平鋪于受傷處，冰敷時(shí)間每次20~30分鐘，一旦加壓包扎的局部出現(xiàn)脹感即可再次冰敷，反復(fù)冰敷的時(shí)間間隔一般為40分鐘。
2•4冰按摩(IceMassage)
肌肉等深部組織損傷時(shí)，對(duì)患部深層的冷敷是非常必要的。用冷水浸泡或單純的冰袋外敷只能使患處淺部組織的溫度明顯降低，而對(duì)深層組織的溫度影響不大，要想對(duì)患部深層組織進(jìn)行冷敷，最有效的方法是冰按摩。Zemke等[9]比較了冰按摩與冰敷兩種方式對(duì)肌肉溫度的影響，他們發(fā)現(xiàn)冰按摩能夠更快、更明顯地降低肌肉溫度。冰按摩時(shí)，用冰袋直接放在患部進(jìn)行擦摩，直到患部失去感覺(jué)，按摩時(shí)間最長(zhǎng)為20分鐘。對(duì)于嚴(yán)重的損傷，在傷后48小時(shí)內(nèi)可每天進(jìn)行3~4次，每次間隔1~2小時(shí)。
3、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)過(guò)程中的冷療
許多傷病如踝關(guān)節(jié)扭傷、肌肉拉傷、肌肉疲勞和痙攣等在康復(fù)治療過(guò)程中采用冷療與其它療法相結(jié)合的方法可以更快、更好地恢復(fù)功能，作為功能恢復(fù)的冷療方法主要有活性冷敷(冷敷與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的組合)、低溫條件下的伸展(冷敷與伸展活動(dòng)的組合)以及冷熱交替治療等。
3•1低溫條件下的運(yùn)動(dòng)療法(Cryokinetics)
這種方法是將冷敷與傷部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合在一起進(jìn)行應(yīng)用，冷敷能夠消除疼痛，允許主動(dòng)運(yùn)動(dòng)更早地開(kāi)始。該療法能防止肌肉失用性萎縮，使肌肉泵作用更早恢復(fù)，從而減少局部腫脹和組織粘連，主要用于關(guān)節(jié)扭挫傷的功能恢復(fù)治療。具體方法是在傷部先進(jìn)行15~20分鐘冰敷，使傷部失去感覺(jué)，然后進(jìn)行主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)練習(xí)3~5分鐘，再冰敷3~5分鐘使傷部失去感覺(jué)，再進(jìn)行主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)練習(xí)3~5分鐘，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行3遍以上[10]。
3•2低溫條件下的伸拉(Cryostretch)
這種方法是將冷敷、伸展體操結(jié)合在一起進(jìn)行應(yīng)用，冷敷起著止痛、解痙的作用，而拉伸則起著增加肌肉活動(dòng)性的作用。低溫條件下的拉伸可以抑制因輕度的肌肉拉傷及肌肉挫傷所引起的肌肉痙攣，是能夠在無(wú)痛感的基礎(chǔ)上完成關(guān)節(jié)可動(dòng)區(qū)域動(dòng)作的低溫療法的手段之一。先將患部肌肉冷敷至麻木，然后進(jìn)行拉伸，拉伸持續(xù)到麻木感消失，再冷敷、再拉伸，可重復(fù)進(jìn)行2~3遍[10]。
3•3冷熱交替療法(Alternatecoldandheattherapy)
冷熱交替療法被認(rèn)為是急性損傷亞急性期非常好的治療方法。該療法將冷熱作用結(jié)合起來(lái)，使血管交替舒縮，形成一種泵的作用，它能有效促進(jìn)滲出液的吸收，刺激血液循環(huán)，同時(shí)具有止痛作用。關(guān)于冷熱交替療法的文獻(xiàn)報(bào)道不多，而且具體的方法差別較大。謝輝等[11]用冷熱交替療法治療軟組織損傷收到了優(yōu)良療效。48小時(shí)內(nèi)的患者，采用0℃的冰袋及42℃的熱水袋交替外敷患者損傷處，冷8秒，再熱8秒后再冷8秒，如此交替治療，每次治療持續(xù)20分鐘，1次/天。損傷超過(guò)48小時(shí)的患者，則采用0℃的冰袋及51℃的熱水袋，交替外敷患處，冷8秒后熱8秒，再冷8秒，如此交替治療，每次治療持續(xù)20分鐘，1次/天。Abhiya[12]推薦的急性損傷冷熱交替療法為:傷后時(shí)間4~5天6~7天8~9天每次冷敷時(shí)間4分鐘2分鐘1分鐘每次熱敷時(shí)間1分鐘2分鐘4分鐘冷熱交替頻率4次/小時(shí)5次/小時(shí)4次/小時(shí)慢性損傷的康復(fù)治療也可以采用冷熱敷相結(jié)合的方法，功能恢復(fù)治療前進(jìn)行熱敷使血流正常，為了控制由治療所引起的炎癥，每天的功能恢復(fù)治療之后必須進(jìn)行冷敷處理。慢性疼痛經(jīng)過(guò)多次熱敷———治療———冷敷這一過(guò)程，疼痛會(huì)逐漸減輕。
3•4冷療與其它療法的結(jié)合
呂志宏等[13]將冷療與中頻電療相治療了關(guān)節(jié)肌肉的扭挫傷。治療時(shí)凈2~3℃的冰袋放在中頻電治療電極上，電極與冰袋之間襯一塑料布，將電極緊貼體表，每次治療20分鐘，每日1次，另外設(shè)置微波與中頻電療相結(jié)合的對(duì)照治療組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，冷療與中頻電療相結(jié)合治療能夠顯著地提高療效、縮短療程。
4、冷療法的注意事項(xiàng)
在皮膚上進(jìn)行直接、長(zhǎng)時(shí)間的冰敷有可能引起皮膚凍傷或神經(jīng)損傷。一般建議在冰敷時(shí)，冰袋與皮膚之間應(yīng)隔以一層濕毛巾，冰敷時(shí)間不能超過(guò)30分鐘，在神經(jīng)比較表淺的部位，冰敷時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10分鐘。雷諾氏綜合征患者以及有局部血液循環(huán)障礙者必須禁用冷療法，雷諾氏綜合征患者受到寒冷刺激時(shí)會(huì)發(fā)生動(dòng)脈痙攣，從而可能導(dǎo)致組織缺血性壞死。開(kāi)放性損傷部位也不應(yīng)進(jìn)行冷療。在冷療時(shí)還應(yīng)注意冷過(guò)敏現(xiàn)象，如果蕁麻疹等過(guò)敏癥狀，應(yīng)該停用冷療。