治療跟骨骨折的臨床體會(huì)

                        作者：黎虞明 湯湛波 付志偉 羅木生 胡志遠(yuǎn)

目的:探討跟骨骨折的臨床。方法:對(duì)我院自2006年6月～2010年6月收治的32例各型跟骨骨折手術(shù)及非手術(shù)治療進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:32例患者全部獲隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月-36個(gè)月，平均18個(gè)月。24例采用手法復(fù)位夾板外固定，8例采用切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）。所有患者骨折全部愈合，功能完全恢復(fù)，療效滿意。結(jié)論:治療跟骨骨折能用手法復(fù)位夾板固定達(dá)到預(yù)期，就避免手術(shù)。選擇一個(gè)痛苦小、費(fèi)用少、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、效果好并且符合患者病情特點(diǎn)的方法治療跟骨骨折在臨床上顯得尤其重要，也是醫(yī)療改革的方向。
跟骨骨折；手法復(fù)位；夾板；手術(shù)復(fù)位；內(nèi)固定

        跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%，多數(shù)由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致［1］。大多數(shù)的跟骨骨折累及跟距下關(guān)節(jié)面，其中85%—90%屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。跟骨為內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對(duì)足弓的形成和負(fù)重影響極大。由于跟骨骨折后大多粉碎并波及到關(guān)節(jié)面，bohler角變小，腫脹明顯，皮膚條件差，而且跟骨本身是一塊不規(guī)則的六面體短骨，所以治療上還是比較困難的。2006年6月～2010年6月對(duì)32例跟骨骨折的患者分別采用符合患者骨折特點(diǎn)的手法復(fù)位夾板固定，切開復(fù)位鋼板或克氏針固定的治療方案，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下：
        1資料與方法
        1.1一般資料: 32例跟骨患者中，男25例，女7例；年齡14～70歲，平均36.8歲。車禍致傷3，墜落傷28例，砸傷1例。波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折23例，不波及距下關(guān)節(jié)的9例，全部為新鮮骨折。
        1.2治療方法: 手法復(fù)位組：患者取平仰臥位，一助手固定膝關(guān)節(jié)于屈曲90°位置，另一助手雙手握緊足部，術(shù)者用雙手大魚際置患者跟部兩側(cè)用力向中間夾擠，同時(shí)令助手來回屈伸踝關(guān)節(jié)數(shù)次，直到增寬的橫徑復(fù)位，然后跖屈踝關(guān)節(jié)使跟腱松弛，術(shù)者用雙拇指扣緊跟骨結(jié)節(jié)向下按，跟骨結(jié)節(jié)下移，bohler 角因此得以恢復(fù)，通過復(fù)位跟距下關(guān)節(jié)面得以糾正。術(shù)后采用兩塊夾板超踝關(guān)節(jié)固定4-6周，固定期間即行功能鍛煉。單純手法不滿意可行夾板加跟骨持續(xù)牽引，按早期活動(dòng)原則進(jìn)行鍛煉。手術(shù)切開復(fù)位組：適合青年人，手法復(fù)位不滿意，骨折波及跟距下關(guān)節(jié)面且bohler 角變小的患者。方法：可先矯正bohler 角及跟骨體的寬度再手術(shù)矯正關(guān)節(jié)面，做跟骨外側(cè)切口，切皮時(shí)不用電刀，不行皮下分離，以保護(hù)皮膚血運(yùn)，并保護(hù)好腓骨肌腱和腓腸神經(jīng)，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，至正常位置后，用骨松質(zhì)充填保持復(fù)位，術(shù)中可再行矯正bohler 角及跟骨體的寬度，然后再用克氏針或是行跟骨解剖鋼板內(nèi)固定。術(shù)后2-3天便開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。
        2結(jié)果
        所有患者骨折全部愈合，29例功能完全恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，療效滿意，3例長時(shí)間站立或行走時(shí)間長覺患處隱痛，經(jīng)中藥外洗內(nèi)服及理療2月后無不適。        3討論
        3.1跟骨為不規(guī)則的矩形體，前窄后寬，共有4個(gè)關(guān)節(jié)面，即前、中、后距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)。跟骨內(nèi)密度不一，骨小梁排列特殊，后關(guān)節(jié)面上骨皮質(zhì)負(fù)重量接近脛骨骨皮質(zhì)，跟骨前、中部骨小梁相對(duì)稀疏，是血管進(jìn)入髓腔的部分。跟骨借跗骨竇內(nèi)堅(jiān)強(qiáng)的距跟骨間韌帶和內(nèi)、外側(cè)距跟韌帶，以及其他附屬韌帶與距骨緊密相連。正常狀態(tài)下，距下運(yùn)動(dòng)軸為偏心性，跟骨處于外翻位，距骨的前外側(cè)突正好騎跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的負(fù)重點(diǎn)位于下肢力線外側(cè)。跟骨骨折多由軸向負(fù)荷所致，受力來自于剪切力和壓縮力，從而產(chǎn)生兩種基本的(也稱原始的)骨折線，此兩種受力的結(jié)合產(chǎn)生各式各樣的骨折，而表現(xiàn)在外側(cè)方移位最明顯［2］。
        3.2取得良好臨床療效的關(guān)鍵在于跟距下關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，跟骨寬度、高度及Bolher角及Gissane角恢復(fù)正常［3］。而運(yùn)用陳氏正骨手法復(fù)位跟骨骨折絕大數(shù)情況下能糾正跟骨寬度、高度及Bolher角、Gissane角，并能消除跟距下關(guān)節(jié)面的不平整。
        3.3小夾板固定效果確切，固定過程中能通過棉墊的加壓作用，糾正殘余移位，并可以早期行踝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，避免出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。石膏外固定只能起到固定作用，對(duì)骨折的復(fù)位毫無幫助，而且長期的制動(dòng)不利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［4］。
        3.4手法復(fù)位不滿意時(shí)，即跟距下關(guān)節(jié)面仍不平整、bohler角過小，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是唯一的選擇。但跟骨骨折大多是粉碎性的，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定只能將較大的骨塊復(fù)位固定，切開復(fù)位內(nèi)固定的并發(fā)癥較多，常見的早期并發(fā)癥如皮瓣壞死，切口感染，腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱的損傷：晚期并發(fā)癥如距下關(guān)節(jié)炎，螺絲松動(dòng)，骨折的畸形愈合等［5］。住院時(shí)間長，費(fèi)用大，創(chuàng)傷大，痛苦大是手術(shù)的缺點(diǎn)。
總之，治療跟骨骨折能用手法復(fù)位夾板固定達(dá)到滿意效果，就避免手術(shù)。選擇一個(gè)痛苦小、費(fèi)用少、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、效果好并且符合患者病情特點(diǎn)的方法治療跟骨骨折在臨床上顯得尤其重要，也是醫(yī)療改革的方向。 

［1］劉植珊，劉樹清．實(shí)用骨［M］第三版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：806
［2］俞光榮，梅炯，朱輝．可塑形跟骨鈦鈦板的研治及其在跟骨骨折中的應(yīng)用［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2000，16(5)：273?275
［3］張旭光，李榮獻(xiàn)，徐明寶等．跟骨骨折手術(shù)治療［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，10(11)：716～717
［4］陳志維，李偉強(qiáng)，余海波，劉效仿．陳渭良骨傷科臨證精要［M］第一版，北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2002：316
［5］曾潮勇，段瓊．跟骨骨折的33例臨床治療分析［J］．保健營養(yǎng)2010，（16)34

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