骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的綜合治療

 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。好發(fā)部位是脊柱，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。目的  討論骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的綜合。方法  根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果進行診斷與治療。結(jié)論  骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療方法有全身治療、局部治療與手術(shù)治療三種，根據(jù)患者不同情況選擇治療方法。
 骨結(jié)核  關(guān)節(jié)結(jié)核  治療
        骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。好發(fā)部位是脊柱，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)。
          
        骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的最初病理變化是單純性滑膜結(jié)核或單純性骨結(jié)核。在發(fā)病最初階段，關(guān)節(jié)軟骨面是完好的，如果結(jié)核病變被很好地控制住，則關(guān)節(jié)功能不受影響。如果病變進一步，結(jié)核病灶便會破向關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)軟骨面受到不同程度損害，稱為全關(guān)節(jié)結(jié)核。全關(guān)節(jié)結(jié)核必定會后遺各種關(guān)節(jié)功能障礙；全關(guān)節(jié)結(jié)核不能被控制，便會出現(xiàn)繼發(fā)感染，甚至破潰產(chǎn)生瘺管或竇道，此時關(guān)節(jié)已完全毀損。
           
        1.起病緩慢，有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等癥狀血癥狀，一般多見于兒童患者。
        2.病變部位大多為單發(fā)性，少數(shù)為多發(fā)性，但對稱性十分罕見。
        3.病變部位有疼痛，活動后加劇。兒童患者常有“夜啼”。髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)神經(jīng)支配有重疊現(xiàn)象，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒可以指認膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。單純骨結(jié)核者髓腔內(nèi)壓力高，膿液積聚過多，疼痛也很劇烈。
        4.淺表關(guān)節(jié)可以查出有腫脹與積液，并有壓痛，關(guān)節(jié)常處于半屈狀態(tài)以緩解疼痛；至后期，肌萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹。
        5.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果是在病灶部位積聚了多量膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)。因為缺乏紅、熱等急性炎性反應(yīng)，稱之為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。膿腫可以向體表潰破成竇道，也可以與空腔內(nèi)臟器官溝通成為內(nèi)瘺，再經(jīng)皮膚穿出體外，是為外瘺管。膿腔與食管、肺、腸管或膀胱相通，病人可咳出，大便排出或尿出膿液。
        6.冷膿腫潰破后必然會有混合性感染。重度混合感染的結(jié)果是慢性消耗、貧血、中毒癥狀明顯，甚至因肝、腎衰竭而致死。
        7.脊柱結(jié)核的冷膿腫會壓迫脊髓而產(chǎn)生肢體癱瘓。
        8.病理性脫位與病理性骨折不少見。
        9.病變靜止后可有各種后遺癥。例如：①關(guān)節(jié)功能障礙；②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，最常見的畸形為屈曲攣縮與椎體破壞形成脊柱后凸畸形(駝背)；③兒童骨骼破壞產(chǎn)生的肢體長度不等。
           
        1.實驗室檢查  有輕度貧血，白細胞計數(shù)一般正常，有混合感染時白細胞計數(shù)增高。紅細胞沉降率在活動期明顯增快；病變趨向靜止或治愈，則血沉逐漸下降至正常。從單純性冷膿腫獲得膿液的結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率約70%。
        2.影像學(xué)檢查  X線攝片檢查對診斷骨與關(guān)節(jié)結(jié)核十分重要，但一般在起病2個月后方有X線片改變。核素骨顯像可以早期顯示出病灶，不能作定性診斷。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)普通X線片不能發(fā)現(xiàn)的問題，特別是顯示病灶周圍的冷膿腫有獨特的優(yōu)點，死骨與病骨都可以清晰地顯露。MRI檢查可以在炎性浸潤階段時顯示出異常信號，具有早期診斷的價值。脊柱結(jié)核的MRI片還可以觀察脊髓有無受壓與變性。超聲波檢查可以探查深部冷膿腫的位置和大小。關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核很有價值。
           
        1.全身治療       (1)支持療法  注意休息、營養(yǎng)。重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血�；旌细腥镜募毙云诳山o以抗生素。
        (2)抗結(jié)核藥物療法  目前以異煙肼、利福平和乙胺丁醇為第一線藥物，主張聯(lián)合用藥。異煙肼成人劑量為每日300mg，分3次口服，或早晨1次頓服。由于骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶處血供差，藥物滲入慢，因此一般主張口服異煙肼2年。利福平的成人劑量為450mg早晨1次頓服。利福平對肝有毒性作用，于用藥3個月后即應(yīng)檢查肝功能。視肝功能的情況決定是否繼續(xù)用利福平。乙胺丁醇對結(jié)核桿菌有明顯的抑菌作用，成人劑量為750 mg 1次頓服。乙胺丁醇偶見有視神經(jīng)損害。一般主張異煙肼+利福平，或異煙肼+乙胺丁醇。嚴重病人可以3種藥物同時應(yīng)用。
結(jié)核治愈的標準為：①全身情況良好，體溫正常，食欲良好；②局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合；③X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰；④3次血沉都正常；⑤起床活動已1年，仍能保持上述4項指標。符合標準的可以停止抗結(jié)核藥物治療，但仍需定期復(fù)查。
        2.局部治療
        (1)局部制動有石膏、支架固定與牽引等。固定制動甚為重要，主要用來解除

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