兒童慢性咳嗽臨床淺析

        咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀, 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子, 但頻繁劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響。臨床上咳嗽病因繁多且涉及面廣, 特別是胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患者, 此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽, 很多患者長(zhǎng)期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”,大量使用抗菌藥物無效,或者因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查, 不僅增加了患者痛苦,也加重了患者的負(fù)擔(dān)。
        慢性咳嗽的定義：目前認(rèn)為咳嗽時(shí)間持續(xù)在 3周以上 ,（也有學(xué)者認(rèn)為咳嗽持續(xù)8周以上）又無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽 ,咳嗽往往是患者惟一就診癥狀。慢性咳嗽的病因咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見的臨床癥狀之一。
        慢性咳嗽的病因相對(duì)復(fù)雜,明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān), 無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí), 慎用糖皮質(zhì)激素。
        常見引起慢性咳嗽有鼻后滴漏綜合癥、咳嗽變異性哮喘、胃食道反流、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、慢性咽喉炎、心因性咳嗽等因等。
        1咳嗽變異性哮喘CVA
        1.1定義: 咳嗽變異性哮喘CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性�？人詾槲ㄒ话Y狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，多為干咳；運(yùn)動(dòng)，冷空氣和上感可誘發(fā)咳嗽或使其加重；有的病兒咳嗽有季節(jié)性，如春、夏咳重；臨床無感染癥象，或經(jīng)長(zhǎng)期抗生素治療無效；使用支氣管擴(kuò)張劑可使咳嗽緩解（基本診斷條件）；有個(gè)人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原試驗(yàn)陽性可作輔助診斷；氣道呈高反應(yīng)特征，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性可作輔助診斷。
         4. 治療: 咳嗽變異性哮喘CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加β激動(dòng)劑即可, 很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。治療時(shí)間不少于6～8周。
        1.2 鼻后滴漏綜合癥鼻后滴漏綜合征（PNDs)，現(xiàn)稱為上氣道咳嗽綜合征（UACS）是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。常表現(xiàn)喉癢、疼痛，咳嗽，咯粘液膿性痰，部份患兒喉部有分泌物流動(dòng)感；查體咽部淋巴濾泡增生，可呈鵝卵石樣。常與急慢性、過敏性或非過敏性鼻炎、咽炎、鼻竇炎有關(guān)。經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。
        治療:依據(jù)導(dǎo)致UACS的基礎(chǔ)疾病而定。下列病因引起的UACS首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)? ①非變應(yīng)性鼻炎。② 血管舒縮性鼻炎。③全年性鼻炎。④普通感冒。第一代抗組胺劑代表藥物為馬來酸氯苯那敏, 常用減充血?jiǎng)�為鹽酸偽麻黃堿。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)產(chǎn)生療效。各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果,首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑, 常用藥物為氯雷他定或阿斯米唑等。
鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物,通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50 μg /次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素,每天1～2次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用,應(yīng)用劑量20 m g /次,每天3～4次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時(shí)間較長(zhǎng)。
        抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物,效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)�減輕炎癥。
對(duì)慢性鼻竇炎的治療,建議采用下列初治方案應(yīng)用對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)?周;鼻用減充血?jiǎng)?周;鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個(gè)月。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。
1.3 EB:定義:一種以氣道嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因。主要表現(xiàn)為慢性干咳，或晨咯少許粘痰，痰嗜酸粒細(xì)胞常>0.03, 但肺功能正常，無氣道高反應(yīng)性的證據(jù)，PEF變異率正常，糖皮質(zhì)激素治療效果好。
治療: EB 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好, 治療后咳嗽消失或明顯減輕。支氣管擴(kuò)張劑治療無效。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療,二丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,每天2次,持續(xù)應(yīng)用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天10～20 m g,持續(xù)3～7 d。 1.4GERC:1. 定義:因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)。GERC是慢性咳嗽的常見原因。
 ①慢性咳嗽, 以白天咳嗽為主②24 h食管pH值監(jiān)測(cè)Dem eester積分≥12170, 和(或) SAP≥75%。③排除CVA、EB、PNDs等疾病。④抗反流后咳嗽消失或顯著緩解,可以臨床診斷GERC。
1.5 治療:①調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進(jìn)食, 避免進(jìn)食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙。高枕臥位, 升高床頭。②制酸藥:常選用質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物) 或H2 受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物) 。③促胃動(dòng)力藥:如多潘立酮等。④如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。⑤內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上, 一般需2～4周方顯療效。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者,可考慮抗反流手術(shù)治療。
以上約占1歲以上兒童慢性咳嗽病因的80%以上。還有特異病原感染、習(xí)慣性和心因性咳嗽呼吸道吸入、多發(fā)性抽動(dòng)癥等原因。
2慢性咳嗽病因診斷具體步驟如下:
2.1 詢問病史和查體,通過病史詢問縮小診斷范圍,有時(shí)病史可直接提示相應(yīng)病因, 如吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物。
2.2X 線胸片檢查, 建議作為慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查。X線胸片有明顯病變者, 可根據(jù)病變的形態(tài),性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查。X線胸片無明顯病變者如有吸煙、環(huán)境刺激物或服用ACEI,則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周。若咳嗽仍未緩解或無上述誘發(fā)因素,則進(jìn)入下一步診斷程序。
2.3檢測(cè)肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗(yàn),以診斷和鑒別哮喘。通氣功能正常、激發(fā)試驗(yàn)陰性,進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查,以診斷EB。
2.4病史存在鼻后滴流或頻繁清喉時(shí), 可先按UACS治療,聯(lián)合使用第一代H1 受體阻斷劑和鼻減充血?jiǎng)�。�?duì)變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無改善者,可攝鼻竇CT或行鼻咽鏡檢查。
2.5如上述檢查無異常,或患者伴有反流相關(guān)癥狀,可考慮進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測(cè)。無條件進(jìn)行pH值監(jiān)測(cè), 高度懷疑者可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。
2.6懷疑變應(yīng)性咳嗽者可行SPT、血清IgE 和咳嗽敏感性檢測(cè)。
2.7 通過上述檢查仍不能確診,或試驗(yàn)治療后仍繼續(xù)咳嗽者,應(yīng)考慮做高分辨率CT、纖支鏡和心臟檢查,以除外支氣管擴(kuò)張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。
2.8經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解,病因診斷方能確立另外部分患者可同時(shí)存在多種病因。如果患者治療后,咳嗽癥狀部分緩解, 應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其他病因。
3
小兒慢性咳嗽最常見病因?yàn)閁ACS和哮喘（包括CVA），其次為GERD，反復(fù)呼吸道感染、特異性病原感染等；因年齡及地區(qū)而異。全面可靠的病史和詳細(xì)體格檢查是正確診斷的前提；根據(jù)病史選擇血常規(guī)、胸片、肺功能、痰嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及五官科檢查（鼻竇CT）；病因治療為主，輔以止咳和或化痰治療。

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