胎死宮內(nèi)的臍帶因素臨床病理分析

為探討以臍帶因素為主要致死原因的死胎臨床病理特征，對860例圍產(chǎn)兒尸檢結(jié)果進行統(tǒng)計，出與胎兒死亡有關(guān)的臍帶病變94例，并列表分析。臍帶扭轉(zhuǎn)壓迫出血壞死(37．2％)及臍帶縮窄(20．2％)為最主要的臍帶因素致死原因。前者大多以足月妊娠為主(48．6％)，臍帶扭轉(zhuǎn)程度與胎兒死亡的快慢成正比。后者胎兒死亡多發(fā)生在孕36w前(78．9“)，縮窄的程度和胎兒體重大小與胎兒死亡的孕周成反比。另外臍動、靜脈炎，臍動、靜脈周圍炎，血栓形成，單臍動脈等也各占不同的比例。這些死胎中部分病例是以臍帶病變致死的直接原因。還有些病例因與其他因素共同作用的綜合因素而致死。臍帶因素是引起死胎的一重要原因，而且絕大多數(shù)目前在國際國內(nèi)醫(yī)學上均無法預防。如果在臨床上加強產(chǎn)前宣傳，提高孕婦自我監(jiān)護的能力，小部分病倒的圍產(chǎn)兒是可能有生存機會的。
臍帶因素;死胎;病理特征
        胎死宮內(nèi)在圍產(chǎn)兒死亡中占的比例較大，其中因臍帶因素致死又占主要部分。現(xiàn)將我院因臍帶因素引起胎死宮內(nèi)50例報告如下。
        1材料和方法
        1998年1月～2010年12月，我院共做圍產(chǎn)兒(娠28 w～出生后28 d)尸檢860例，764例(88．8％)來自本院產(chǎn)科和新生兒科，96例(11．2％)來自市內(nèi)5所區(qū)級婦幼保健院和綜合的產(chǎn)科。860例尸檢新生兒死亡465例，死胎362例，性引產(chǎn)2l例，死產(chǎn)12例。死胎中71例與臍帶囡素有關(guān)，其中5例單合子雙胎，均為一胎為活胎，另一胎為死胎�，F(xiàn)將臍帶的各種病變進行統(tǒng)計、分析。
        2結(jié)果
        2．1一般資料:71例死胎均為孕婦自覺胎動消失就診，經(jīng)多普勒檢查，昕不到胎心音，最后經(jīng)B超確診胎死宮內(nèi)而入院引產(chǎn)。
        2．1．1胎兒死亡的孕周：28 w～16例，占25．5％；31w～8例，占9．6％；34w～11例，占14．9”；37～42w36例，占50，o％。
        2．1．2性別：男41例，女30例，男；女為1．4：1。
        2．2胎兒死亡有關(guān)的臍帶病變:扭曲壓迫出血性壞死25例，占37．2％；臍帶縮窄14例，占20．2％；臍動、靜脈炎或周圍炎8例，占10．6％；臍動、靜脈周圍廣泛出血6例，占8．5％}臍動、靜脈血栓形成6例，占8．5％；繞頸壓迫變性壞死5例，占6．4％；單臍動脈4例，占5．3％；真結(jié)3例，占3．2％。
        臍帶扭轉(zhuǎn)壓迫出血性壞死25例與孕周的關(guān)系：30w～3例，占11．4％，33 w～4例，占14．3％；35 w～7
例，占25．7％；37～41 w11例，占48．6％。臍帶縮窄14例，均離臍帶根部o．5～2 cm處有o．5～1．5 cm長的臍帶縮窄，其直徑均比正常部分小(見附表)，所有臍帶縮窄處均伴有不同程度的扭轉(zhuǎn)。臍動、靜脈炎或臍動、靜脈周圍炎5例。臍動、靜脈血栓形成8例，其中2例臍靜脈血栓，3例1根臍動脈血栓，2例2根臍動脈血栓，1例臍靜脈和1根臍動脈血栓；另外，其中有3例動脈血栓合并臍帶扭曲、壞死，2例合并真結(jié)，但有3例靜脈血栓未合并其他病變。臍動、靜脈周圍廣泛出血6例。臍帶過長(78～98 cm)6例，分別繞頸1～3周，均壓迫較緊，以致部分臍帶變性壞死。單臍動脈4例，孕周均在34～38 w，其中2例合并房間隔缺損，1例室間隔缺損，1例未見任何畸形。真結(jié)3例，結(jié)打得較緊，局部呈紫紅色，水腫明顯。
        尸檢主要病變，均有不同程度的羊水或胎糞吸入，其中48例有不同程度肺出血，8例合并先天性心臟病，主要是房間隔缺損，室間隔缺損或房室間隔缺損，均未見致死性畸形。        3討論
        臍帶病變是胎死宮內(nèi)的重要原因，我院362例死胎就有71例(占26．0％)，是臍帶因素直接致死的一個重要因素。
        3．1臍帶扭曲壓迫出血陛壞死:本文結(jié)果顯示臍帶扭曲壓迫出血性壞死，多發(fā)生在孕周較大的胎兒，37 w以上幾乎占一半。當某種原因使胎兒活動加大時，往往使臍帶扭曲、壓迫，臍帶血液循環(huán)障礙，出血性壞死，導致臍帶灌流不足，影響胎兒血氧供應而死亡，臍帶扭轉(zhuǎn)的程度與胎兒死亡的快慢成正比。臨床上這些病例多有胎動減少過程，最后出現(xiàn)胎動消失而入院，如果孕婦能及早發(fā)現(xiàn)胎動異常，盡快就診也許部分圍產(chǎn)兒有生存希望。
        3．2臍帶縮窄:臍帶縮窄是胎死宮內(nèi)的一個重要原因占20．2％，也是目前無法預測，無法解救的-個客觀致死因素。而且多發(fā)生孕36 w前，占78．9％�？s窄的程度和胎兒體重大小與胎兒死亡的孕周成反比。臍帶縮窄處直徑越小，臍動靜脈的直徑也越小，死亡的孕周越早。因為胎兒體重越大，需要的血氧量越多。根據(jù)重力作用，當一個重物以-個繩索懸吊，如果其根部直徑較細，物體稍為旋轉(zhuǎn)時，其扭曲部位正好發(fā)生在其根部細處。在解剖過程中，我們還發(fā)現(xiàn)縮窄處的臍帶都有不同程度的扭曲，由于該處的血管明顯變細，僅為正常血管的1／3～1／4，檢查三條血管通暢，無血栓形成，臍帶間質(zhì)輕度纖維化，故一旦扭曲，血流減少，甚至“滴血不通”。這些病例往往胎兒猝死，臨床上孕婦無胎動減少的病史，只有胎動消失的主訴入院，因此是無法避免的胎兒死亡。臍帶縮窄，報道較少，而我院發(fā)現(xiàn)較多，可能與我院死胎常規(guī)尸檢常規(guī)胎盤臍帶送病檢查有關(guān)。臍帶縮窄，目前公認是由于華通氏膠局部先天眭缺陷，造成這一部分臍帶縮窄，容易扭轉(zhuǎn)。另外，我們認為縮窄的原因，可能因臍帶在胎兒孕周很小時已發(fā)生扭曲，該部位不能復原，而整條臍帶仍繼續(xù)發(fā)育，增粗，故扭曲部位發(fā)育受阻，造成縮窄。
        3．3臍動、靜脈炎或臍動、靜脈周圍炎:其病變主要在臍動、靜脈管壁各層均可見大量中性白細胞浸潤，有些病例，雖血管壁無炎癥反應，但在其周圍亦可見大量中性白細胞浸潤。由于炎性滲出，使局部腫脹，臍帶往往伴隨有臍動、靜脈管壁增厚，管腔不同程度的狹窄，致使血液流通發(fā)生障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫而死亡。
        3．4單臍動脈:單臍動脈發(fā)病率文獻報道差異很大，產(chǎn)科報道為o．2％～1．2％，病理科報道為2．7％～10％。本組362例圍產(chǎn)期死胎中有5例，其發(fā)病率為1．4％與文獻報告接近。5例單臍動脈中，雖有3例合并先天性心臟病，但非致殂陛畸形，文獻報告單臍動脈常有致命性畸形，故死亡率高。顯然本組并不如此，本組的死因應考慮為臍動脈本身因素。因為這5例孕周較大，胎兒血需相對增加，只有1根臍動脈，肯定會影響胎兒的血運，因此是比較明確的致死原因。
        3．5臍動、靜脈血栓形成:其死亡率也是很高的。但并非血栓形成后一定會死亡，還要看血栓的大小，阻塞的程度以及合并其他的病變。本組8例中的3例臍靜脈血栓，并未合并其他病變，估計是因血栓形成直接致死的�？偟膩碚f，胎死宮內(nèi)的臍帶因素中，某些病例臍帶病變是致死的直接原因，但某些病例除臍帶因素外還有其他因素共同作用而致死，如胎盤功能低下等。我們做了近2 000例活產(chǎn)胎盤的檢查，也發(fā)現(xiàn)臍帶一些病變，雖不致死，但臨床過程確有胎盤功能低下的表現(xiàn)，這些表現(xiàn)已不同程度地影響胎兒的生理過程，如果在這一基礎(chǔ)上再有臍帶因素的影響，可以加速胎兒的死亡過程。胎死宮內(nèi)的臍帶因素，有的是不可避免，也無法預測及預防，這是目前公認的。但臨床上加強胎兒的監(jiān)控以及對孕產(chǎn)婦的宣傳，提高其自我監(jiān)的意識，只要發(fā)現(xiàn)有胎盤臍帶異常而胎兒已成熟，應盡早結(jié)束分娩，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。 
文獻
[1]金漢珍,黃德珉,官希吉,主編. 實用新生兒學. 第2 版,北京:人民衛(wèi)生出版社,199714921
[2]張乾忠,杜軍保,馬沛然,等. 小兒心力衰竭的診斷與. 實用兒科雜志,2002 ,17 :57725981
[3]柳國勝. 新生兒心力衰竭的診斷治療進展. 實用兒科臨床雜志,2003 ,18 :4291
[4]劉勇,李松. 新生兒先天性心臟病合并心力衰竭臨床特點探討

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