后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)的臨床應(yīng)用（附42例報告）

        應(yīng)用后腹腔鏡診斷和泌尿外科疾病是90年代泌尿外科領(lǐng)域中重要的新技術(shù)，國內(nèi)近幾年相繼開展，我院2004年12月開展了首例后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，目前成功實施42例，與1997年3月2004年12月22例開放性囊腫手術(shù)進(jìn)行對比分析，療效滿意，現(xiàn)報告如下：
        1  資料與方法
        1.1 臨床資料  
        后腹腔鏡組42例，男性28例，女性14例，年齡32～71歲，平均年齡50.3歲。術(shù)前均經(jīng)B超、增強CT檢查確診為單純性的腎囊腫，左側(cè)24例，右側(cè)18例，其中一人雙側(cè)均有囊腫，所有病人無患側(cè)手術(shù)史。囊腫直徑4.0～8.2cm平均5.7cm。
        開放手術(shù)組22例，男性14例，女性8例，年齡33～68歲，平均年齡49歲。術(shù)前均經(jīng)B超、IVP、增強CT檢查，確診為單純性腎囊腫，囊腫直徑3.8～9.2cm。
        1.2治療方法
        1.2.1后腹腔鏡手術(shù)方法  術(shù)前常規(guī)保留導(dǎo)尿，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，取患側(cè)朝上側(cè)臥位，在以腋中線髂前上嵴上2～3cm作為A孔，鈍性分離腹膜后間隙，放入自制氣囊注入空氣500～600ml，保留5min,建立人工后腹腔間隙；在12肋尖部、腋前線肋弓處分別建立B孔、C孔，術(shù)者站于病人背側(cè)，A孔置入10mm曲卡放入鏡子及攝像，B孔C孔根據(jù)左右不同分別置入10mm、5mm曲卡。充入二氧化碳?xì)怏w，壓力15mmHg，清理腹膜外脂肪，辨別腹膜外的解剖標(biāo)志，打開脂肪囊，游離腎臟，后腹腔鏡下囊腫呈藍(lán)紫色，在囊腫中心部位電鉤切開囊壁，吸盡囊液，在距離腎實質(zhì)0.5cm處切除囊腫壁，囊腫邊緣嚴(yán)格止血，仔細(xì)觀察囊腫底部是否有液體溢出，證實囊腫與集合系統(tǒng)不相通，囊腫殘腔用碘酒、酒精處理，置入血漿引流管，切除囊腫壁送病理檢查。
        1.2.2開放手術(shù)方法  經(jīng)12肋切口，長約20cm，切除12肋，游離患腎，暴露囊腫，在距離邊緣0.5cm處，電刀切除囊腫，囊腫殘腔用碘酒、酒精處理后用腎周脂肪填塞，置入血漿引流管。
        2  結(jié)果
        后腹腔鏡組42例均獲得成功，手術(shù)時間30～100min，平均時間47min；手術(shù)時間與囊腫部位、患者的肥胖、有無粘連以及手術(shù)熟練程度有關(guān)，隨著熟練程度增加，手術(shù)時間是明顯縮短，出血20～45ml,平均出血32ml；術(shù)后一天拔出引流管，下床活動，使用抗生素2天，平均住院4.7天。
        開放手術(shù)組22例手術(shù)時間45～110min,平均時間58min;出血66～145min,平均出血86min;術(shù)后2～3天拔出引流管，使用抗生素4天，平均住院10.4天；一例病人傷口脂肪液化延遲愈合。        3  討論
        隨著微創(chuàng)外科的，目前公認(rèn)后腹腔鏡下去頂減壓術(shù)是腎囊腫的金標(biāo)準(zhǔn) 。采用后腹腔鏡這種途徑比較直接、能迅速進(jìn)入手術(shù)野、分離組織少、損傷輕、對腹腔臟器干擾少．且可避免結(jié)核、腫瘤細(xì)胞、感染性積液在腹腔內(nèi)種植播散．優(yōu)點很明顯。主要表現(xiàn)：（1）切口小，不切斷腰部肌肉，出血少；（2）手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，多數(shù)病人手術(shù)當(dāng)天下午即可下地行走、進(jìn)食；（3）傷口疼痛及術(shù)后發(fā)熱少，很少需用鎮(zhèn)靜止痛藥、使用抗生素時間短；（4）手術(shù)微創(chuàng)，切口小，美觀，符合人審美心理；（5）腹腔鏡有放大手術(shù)視野觀察效果，對病變本身、及鄰近臟器病變能盡早明確診斷，減少誤診。（6）對腹腔臟器干擾小，對呼吸和循環(huán)影響相對較少，恢復(fù)快，并隨時可以擴大切口行其他操作。
        kissane等報告50歲以上者尸檢發(fā)現(xiàn)囊腫的發(fā)生50%，囊腫長大可能導(dǎo)致對腎臟壓迫，影響腎臟功能損害，下極囊腫可能壓迫輸尿管引起梗阻、積液和感染；臨床表現(xiàn)為患側(cè)腹部、背部疼痛�？赡軐�(dǎo)致血尿。所以腎囊腫超過4cm即有手術(shù)指針，傳統(tǒng)開放手術(shù)療效可靠，但組織損傷大、出血多、術(shù)后使用抗生素時間長、住院時間長、恢復(fù)慢；而經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化劑治療，雖然損傷小，但囊腫頂部未去掉，極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為30%～78%[4]；我院與2004年12月采用經(jīng)腹膜后間隙的腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)治療42例病人，由于腹腔鏡的放大作用，術(shù)中止血效果好、出現(xiàn)極少，傷口小，感染機會減少住院時間大大縮短。療效滿意。 
參 考 文 獻(xiàn)
[1]黃健,李遜.微創(chuàng)泌尿外[M].湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005,9(1).
[2]張旭.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社.
[3]馬璐林黃毅.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圖譜[M].北京醫(yī)科大學(xué)出版社.
[4]吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：886.

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