過期妊娠的臨床治療

        1　病因
        1.1 雌、孕激素比值失調(diào)　某種原因?qū)е麓萍に厮�平降低或孕激素水平升高使雌、孕激素比值降低，孕激素�?yōu)勢抑制前列腺素及縮宮素的作用，從而使子宮敏感性降低，延遲分娩的發(fā)動，導(dǎo)致過期妊娠。
        1.2 遺傳因素　曾有過期妊娠史的婦女，再次妊娠發(fā)生過期妊娠的危險性增加，過期妊娠�？梢娪谀骋患易�，提示可能與體質(zhì)和遺傳有關(guān)。胎盤硫酸酯酶缺陷是性連鎖隱性遺傳病，可導(dǎo)致過期妊娠。因胎兒腎上腺雖能產(chǎn)生足量硫酸脫氫表雄酮，但胎盤缺乏硫酸酯酶，使其不能脫去硫酸根轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫�醇和雌三醇，使雌、孕激素比值降低，子宮敏感性降低，且生成PGE2和PGE2a減少，延遲分娩的發(fā)動。
        1.3 盆腔空虛　部分過期妊娠胎兒較大，可導(dǎo)致頭盆不稱或胎位異常。由于胎先露部對宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強，反射性子宮收縮減少，容易發(fā)生過期妊娠。
        2　
        2.1 產(chǎn)前處理
        凡妊娠確已過期者，如有下列情況之一，應(yīng)立即終止妊娠：①宮頸已成熟，Bishop評分≥7分；②估計胎兒體重>4000g或胎兒生長受限；③12h內(nèi)胎動計數(shù)<10次或無應(yīng)激試驗無反應(yīng)型，宮縮應(yīng)激試驗陽性或可疑；④羊水過少或羊水中有胎糞；⑤并發(fā)重度先兆子癇或子癇；⑥妊娠已達(dá)43周。
        終止妊娠的方法應(yīng)根據(jù)宮頸是否成熟以及胎盤功能及胎兒情況等綜合分析，以選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞健?
        引產(chǎn)  若無胎兒窘迫或明顯頭盆不稱，可經(jīng)陰道分娩，在密切監(jiān)護下給予引產(chǎn)。有關(guān)引產(chǎn)時機仍有不同意見，一種認(rèn)為過期妊娠對母兒不利，一旦胎兒成熟，達(dá)到預(yù)產(chǎn)期宮頸成熟，即可引產(chǎn)。這可最大限度地降低過期妊娠的發(fā)生率及母兒并發(fā)癥。另一種認(rèn)為妊娠超過預(yù)產(chǎn)期后，給予密切監(jiān)護，如胎兒正常，繼續(xù)妊娠至42周引產(chǎn)。對于超過預(yù)產(chǎn)期和過期妊娠者，兩種處理均立足于減少圍生兒病率和死亡率，重要的是加強監(jiān)護和正確的管理。宮頸成熟度是影響引產(chǎn)成功率的主要因素，不成熟的宮頸引產(chǎn)不易成功。因此，引產(chǎn)前應(yīng)常規(guī)進行宮頸Bishop評分，如宮頸成熟，Bishop評分>7分，胎頭已銜接者，通常采用人工破膜加縮宮素靜脈滴注的方法，如Bishop評分<7分，應(yīng)先進行促宮頸成熟治療。
        剖宮產(chǎn)  無論宮頸成熟與否，如有下列情況應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠：①胎兒窘迫；②胎盤功能不良；③頭盆不稱；④臀位；⑤巨大兒；⑥高齡初產(chǎn)珍貴兒；⑦羊水過少，黏稠有胎糞；⑧合并子癇前期；⑨孕婦有死胎或不良分娩史。        2.2 產(chǎn)時處理
        雖然有時胎兒有足夠的儲備力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護試驗正常，但臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加，可能超過此儲備力而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。此外，過期妊娠羊水減少，產(chǎn)程中臍帶受壓的機會增加，以及過期妊娠時羊水中胎糞出現(xiàn)和巨大胎兒可能性增加，均是造成產(chǎn)時胎兒死亡的原因，故臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進展和胎心音變化，有條件時采用分娩監(jiān)護儀長期監(jiān)護，以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧。如發(fā)現(xiàn)胎心率異常，產(chǎn)程進展緩慢，或羊水混有胎糞時，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。為避免胎兒缺氧，產(chǎn)程中應(yīng)給產(chǎn)婦吸氧并靜脈滴注葡萄糖。
        過期妊娠常伴胎兒窘迫，羊水糞染，無論經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)，都應(yīng)做好搶救新生兒的一切準(zhǔn)備，最好有有經(jīng)驗的醫(yī)師在場做好搶救準(zhǔn)備。在胎頭娩出后，應(yīng)立即清理胎兒鼻咽部分泌物，待胎兒娩出后再次清理呼吸道，吸凈鼻咽部分泌物，建立正常呼吸。有胎糞吸入時，應(yīng)在喉鏡直視下吸出。過期妊娠新生兒病率和死亡率均高，應(yīng)加強護理和，及時發(fā)現(xiàn)和處理新生兒低血糖癥、低血容量、代謝性酸中毒、低血鈣、紅細(xì)胞增多癥等并發(fā)癥。
        3　討論
        月經(jīng)者，要記清末次月經(jīng)及月經(jīng)周期；月經(jīng)不規(guī)律者，要記清早孕反應(yīng)時間、初次胎動時間，妊娠早期做婦科檢查或B超檢查，以便醫(yī)生準(zhǔn)確預(yù)產(chǎn)期。孕期合理安排好工作、休息，適當(dāng)參加活動。從妊娠39周起，每日用濕熱的軟布輪流熱敷按摩兩側(cè)乳房，每15min交替一次，每日進行3次，每次1h，可使過期妊娠的發(fā)生率降低。加強孕婦的自我保健  胎動計數(shù)是基本的保健內(nèi)容。一般12h胎動計數(shù)不能小于10次。凡12h胎動計數(shù)小于10次，或逐日下降而不能恢復(fù)，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，胎盤功能減退。但個體差異極大。精確的計數(shù)不易達(dá)到，且胎兒的胎動并非恒定，因此重要的是孕婦注意胎動的明顯變化。每個胎兒的胎動不盡相同，母親對自己胎兒胎動規(guī)律要熟悉，如一旦發(fā)現(xiàn)胎動過度活躍或急劇減少需引起警惕。過期妊娠可因胎盤功能減退，造成胎兒宮內(nèi)缺氧，避免這種情況的辦法就是按期做產(chǎn)前檢查，過預(yù)產(chǎn)期1周不臨產(chǎn)者，應(yīng)住院監(jiān)護，計數(shù)胎動，做B超檢查判定胎兒是否成熟、胎盤是否老化及羊水量的多少，行胎兒監(jiān)護觀察胎兒儲備力，從而判斷是否終止妊娠。 
參 考 文 獻 
[1]高等醫(yī)藥院校教材.婦產(chǎn)，第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995，97.
[2]方鳳鴻，率玉英.2725例過期妊娠臨床分析.實用婦科與產(chǎn)科雜志，1988，5:243.

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