人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的護(hù)理問題分析與應(yīng)對

 目的 對人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的護(hù)理問題進(jìn)行分析，并提出對策，防止發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，確保病人手術(shù)安全。 方法  成立護(hù)理專科小組對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)采取術(shù)前訪視，調(diào)查資料，確立護(hù)理問題，提出護(hù)理目標(biāo)，實(shí)施護(hù)理措施，效果評價(jià)五個(gè)階段開展護(hù)理工作，在術(shù)后隨訪中觀察病情，發(fā)放滿意度調(diào)查表，對護(hù)理效果進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果  針對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理問題的分析與應(yīng)對后，病人手術(shù)并發(fā)癥大大降低，病人滿意度及醫(yī)生滿意度均大幅提高。結(jié)論  采取整體護(hù)理的工作程序，有效提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量，使病人得到了更好更安全的身心護(hù)理。
人工髖關(guān)節(jié)  置換手術(shù)  護(hù)理問題
        股骨頸骨折、股骨頭壞死發(fā)生率近些年逐年增高，通過人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)來代替病人原有的疾病關(guān)節(jié)，重新獲得關(guān)節(jié)功能，越來越被病人和醫(yī)生接受，但如何護(hù)理好病情重、年齡高、并發(fā)癥多的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人，是我們護(hù)理工作的難題也關(guān)系到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成敗。為了更好的對髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的護(hù)理，傳統(tǒng)的“以疾病為中心”的護(hù)理模式已不能很好地適應(yīng)護(hù)理專業(yè)，取而代之的是一種新的護(hù)理模式—整體護(hù)理模式。它強(qiáng)調(diào)的是“以病人為中心”，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽�注重護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理工作的連續(xù)性，以及健康宣教和心理護(hù)理[1]，從而對髖關(guān)節(jié)置換的病人實(shí)施全面的整體護(hù)理。我科自實(shí)施整體護(hù)理模式以來，總結(jié)積累很多有關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，探討一下手術(shù)室護(hù)理中問題及對策。
        1  研究對象與方法 
        2010年1月至8月共有98例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中有8例實(shí)施雙關(guān)節(jié)置換，男性患者42例，女性患者56例，平均年齡71歲，65例股骨頸骨折，33例無菌性股骨頭壞死。均在腰硬聯(lián)合麻醉下行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
        成立一個(gè)以骨科為�？频淖o(hù)理小組，小組成員在實(shí)施手術(shù)前，進(jìn)行收集病人資料，評估病人，展開討論，確立護(hù)理問題，制定護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施，進(jìn)而開展和實(shí)施護(hù)理各項(xiàng)措施，最后骨科�？菩〗M人員對術(shù)后病人進(jìn)行跟蹤調(diào)查。
        2  確立的護(hù)理問題及對策
        2.1 護(hù)理問題：焦慮（與恐懼手術(shù)、緊張有關(guān)）。護(hù)理目標(biāo)：病人在手術(shù)期間減輕焦慮，達(dá)到較舒適狀態(tài)。護(hù)理措施：減輕焦慮措施 通過術(shù)前訪視，與病人親切交談，鼓勵(lì)病人敘述心理感受，幫病人排除疑慮，針對患者的心理狀態(tài)，主動(dòng)與患者家屬交談，尊重老年人，及時(shí)幫助患者解決疼痛及生活不適等問題。介紹手術(shù)成功病例，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，感受到生活的希望，以最佳的心態(tài)愉快地接受手術(shù)。效果評價(jià)：采用Zung編制的焦慮自評量表（SDS）[2]測定，病人焦慮情緒較未作疏通工作有所降低。
        2.2 護(hù)理問題：全髖置換手術(shù)知識(shí)缺乏。護(hù)理目標(biāo)：病人對手術(shù)、麻醉有正確的認(rèn)識(shí)。護(hù)理措施：針對病人年齡、文化層次、理解能力，用易與理解的語言進(jìn)行溝通。講解手術(shù)必要性、手術(shù)方式、麻醉方式及安全性，通過對該手術(shù)的知識(shí)點(diǎn)的細(xì)致解釋，使病人獲得自身疾病的知識(shí)。效果評價(jià)：病人對自身疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有所了解。
        2.3 護(hù)理問題：疼痛（與創(chuàng)傷、移動(dòng)有關(guān)）。護(hù)理目標(biāo)：病人在搬運(yùn)、麻醉及術(shù)后能減輕疼痛。護(hù)理措施：在搬運(yùn)病人時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，保護(hù)患肢并適當(dāng)牽引，避免骨折端移位，造成疼痛；擺放麻醉體位時(shí)，我們應(yīng)協(xié)助病人翻身，牽引患肢，用厚墊支撐患肢，扶住病人頭部及下肢，同時(shí)安慰病人，觀察病人有無不適反應(yīng)；術(shù)后采用適合的止痛方法，減輕術(shù)后疼痛。效果評價(jià)：經(jīng)過相應(yīng)護(hù)理措施實(shí)施，通過疼痛FPS-R評估量表[3]，病人在搬運(yùn)、麻醉及術(shù)后疼痛程度較低。
        2.4 護(hù)理問題：有感染的危險(xiǎn)（與手術(shù)、侵襲性操作有關(guān)）。護(hù)理目標(biāo)：最大限度降低術(shù)后感染率。護(hù)理措施：所有的手術(shù)器械均采用高壓滅菌，髖關(guān)節(jié)假體材料必須嚴(yán)格符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。器械包的消毒有三重監(jiān)控措施（即3M指示膠帶、卡、5代爬行卡、生物監(jiān)測劑）；術(shù)前進(jìn)行充分空氣消毒；嚴(yán)格無菌操作。 巡回護(hù)士嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員的無菌操作，指導(dǎo)、檢查器械師、進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)生的無菌操作；手術(shù)人員均戴雙手套，有破損時(shí)，要檢查手套的完整性，并及時(shí)更換；合理地應(yīng)用抗生素，分別在手術(shù)開始時(shí)和手術(shù)進(jìn)行后30分鐘時(shí)，靜脈推注頭孢曲松鈉1g，嚴(yán)格按時(shí)給藥，以維持血液藥物有效濃度，起到預(yù)防感染的作用；嚴(yán)格控制參觀人員，避免人員流動(dòng)。手術(shù)進(jìn)行時(shí)，盡量減少走動(dòng)，必要走動(dòng)時(shí)，步伐要輕，操作動(dòng)作輕柔，避免塵埃飛揚(yáng)。效果評價(jià)：感染率控制在1.0%以下。
        2.5 護(hù)理問題：有皮膚、血管、神經(jīng)受損的危險(xiǎn)（與受壓、電燙傷、過度牽引有關(guān)）。護(hù)理目標(biāo)：手術(shù)期間皮膚、血管、神經(jīng)無損害。護(hù)理措施：由于病人長期臥床，年齡均較大，皮膚干燥薄弱，極易受損，因此我們在搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)避免拖、拉、拽的動(dòng)作，要協(xié)調(diào)一致將病人抬起，再輕輕放下；擺放體位時(shí)，要注意動(dòng)作輕柔，保護(hù)骨突部位，臺(tái)布平整無褶皺。在頭面部、腋下、臥于下面的髖部、膝部、兩膝之間都墊以軟墊，兩足踝處放墊圈，胸?fù)闻c病人之間墊軟墊，穩(wěn)妥固定，使病人身體保持直線位，便于術(shù)中醫(yī)生的判斷及復(fù)位；上肢外展與身體的角度小于90°，避免血管、神經(jīng)過度牽拉；2小時(shí)按摩受壓部位的皮膚一次，促進(jìn)血液循環(huán)；電刀負(fù)極板的放置，由于手術(shù)操作，患肢無法進(jìn)行電刀負(fù)極板的黏貼。健側(cè)肢體臥于下方，醫(yī)生在牽引復(fù)位過程中，極易引起負(fù)極板的脫落、移位，術(shù)中被布類覆蓋，不便于檢查，因此，選擇上臂或肩胛部黏貼，便于觀察、管理。效果評價(jià)：病人在手術(shù)期皮膚血管、神經(jīng)未出現(xiàn)受損的情況。
        2.6 護(hù)理問題：有低體溫的危險(xiǎn)(與手術(shù)環(huán)境、低溫液體輸入有關(guān))。護(hù)理目標(biāo)：病人在術(shù)中、術(shù)后維持正常體溫。護(hù)理措施：病人在入室前，將室溫調(diào)至24-25℃，術(shù)中可適當(dāng)調(diào)低1-2℃。不要將空調(diào)風(fēng)直接對著病人吹，扇葉往上調(diào)，手術(shù)結(jié)束前30分鐘，將室溫再次調(diào)至25℃，術(shù)中將暴露的肢體用棉布包好，沖洗液適當(dāng)加溫至36-37℃，輸液、輸血可用自控加溫儀對液體進(jìn)行加溫。手術(shù)病人可以進(jìn)行腋溫或肛溫監(jiān)測，采取各種保暖措施，防止發(fā)生低體溫。效果評價(jià)：98例病人體溫維持均在36.5℃左右。
        2.7 護(hù)理問題：有體液喪失的危險(xiǎn)（與失血有關(guān)）。護(hù)理目標(biāo):病人術(shù)中生命體征正常，有效地糾正血容量不足。護(hù)理措施：該手術(shù)病人年齡較大，身體虛弱，各臟器功能衰退，故術(shù)中應(yīng)密切觀察病情變化，根據(jù)生命體征、尿量、神情正確評估出血量，合理調(diào)節(jié)輸液速度和安排輸血的時(shí)間。在積極糾正血容量不足的同時(shí)，也要避免糾正過旺，給病人造成體液儲(chǔ)留的危險(xiǎn)，避免心衰、肺水腫的發(fā)生。效果評價(jià)：病人生命體征正常，未出現(xiàn)輸液并發(fā)癥。
        2.8 護(hù)理問題：有術(shù)肢脫位的危險(xiǎn)（與搬運(yùn)有關(guān)）。護(hù)理目標(biāo)：無脫位發(fā)生。護(hù)理措施：術(shù)后搬運(yùn)病人時(shí)，注意術(shù)肢保持外展中立位30°，雙下肢之間放置一個(gè)梯形枕，不要把患肢架在另一條腿上，忌側(cè)臥，避免傷肢外旋、內(nèi)收動(dòng)作，術(shù)肢避免脫位發(fā)生。加強(qiáng)手術(shù)宣教工作，提高患者對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的認(rèn)識(shí)，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)結(jié)合，對預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位有很好的促進(jìn)作用。效果評價(jià)：病人無脫位發(fā)生。
        3  質(zhì)量評價(jià)與反饋措施
        術(shù)后�？菩〗M成員分別對病人進(jìn)行隨訪，觀察病情，98例手術(shù)中，無一例并發(fā)癥的發(fā)生；發(fā)放滿意度調(diào)查表，結(jié)果醫(yī)生及病人滿意度均較以前有大幅度提高。最后小組對護(hù)理效果要進(jìn)行評價(jià)，作出，發(fā)現(xiàn)護(hù)理新問題，并重新制定更完善的護(hù)理計(jì)劃。
        4  討論
        人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折中開展越來越多，術(shù)中明確護(hù)理診斷，對術(shù)中病人的護(hù)理，能幫助護(hù)士準(zhǔn)確無誤的實(shí)施，可提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。整體護(hù)理的要求是要嚴(yán)格按護(hù)理程序進(jìn)行護(hù)理工作，合理運(yùn)用護(hù)理程序，根據(jù)護(hù)理程序的五步驟，責(zé)任護(hù)士根據(jù)收集來的資料和相關(guān)手術(shù)種類進(jìn)行地評估，然后擬定手術(shù)中可能出現(xiàn)的護(hù)理問題，護(hù)理工作中可以照章執(zhí)行，使護(hù)理過程少走彎路避免差錯(cuò)，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中護(hù)理問題的確立，因病人有個(gè)體差異，制定護(hù)理問題時(shí)要因人而異尋找其他個(gè)性護(hù)理問題，以人為本，更好的體現(xiàn)整體護(hù)理的宗旨:“以病人為中心”。
        手術(shù)室實(shí)行整體護(hù)理，提高了手術(shù)室護(hù)士的綜合素質(zhì)和護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)了責(zé)任感和使命感，使護(hù)理工作不再是醫(yī)囑加常規(guī)的被動(dòng)局面，患者得到了更科學(xué)、及時(shí)、全面的護(hù)理，從而激發(fā)了護(hù)士的學(xué)習(xí)熱情[4]。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 王麗銘，鮑紅柳，李春英.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理診斷探討.《中華外科學(xué)雜志》，2005，2(5)：191-192．
[2] 劉曉紅．護(hù)理心[M]．上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1998．266～268．
[3] 李漓,劉雪琴.老年人的疼痛及評估.《中華護(hù)理雜志》,2003，2：24．
[4] 呂碧瓊.改變護(hù)理模式在手術(shù)室的護(hù)理對策探討.《中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志》，2005，3(9)：807． 

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