慢性硬膜下血腫的臨床診治體會

 探討慢性硬膜下血腫的診療經(jīng)驗及慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發(fā)癥的防治。積極預防和處理慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發(fā)癥，有助于改善預后。
硬膜下血腫  慢性  引流術  并發(fā)癥
        慢性硬膜下血腫在神經(jīng)外科比較常見，對收治的慢性硬膜下血腫148例，探討診療慢性硬膜下血腫的經(jīng)驗教訓，現(xiàn)作回顧性分析如下。
        1  資料與方法
        1.1 一般資料
        本組共148例患者，男142例，女6例，年齡37-76歲，其中＞50歲118例，占79.7%。有明確外傷史124例，占83.8%。病程3周-2個月。拔管時間2-6d。
        1.2 臨床表現(xiàn)
        頭痛者136例，惡心嘔吐92例，有精神癥狀者54例，錐體束征陽性者42例，一側肢體無力108例，偏癱78例，術前神志清楚118例，嗜睡18例，昏迷12例。發(fā)病時間2d-2個月。
        1.3 影像學檢查
        全組均經(jīng)頭顱CT掃描確診。其中CT呈均一低密度66例，低密度中有高密度的混雜密度者54例，等密度者28例。在CT片上均表現(xiàn)為新月形密度異常影，同側腦室受壓，腦池消失，中線向對側輕度偏移，顱內(nèi)血腫量在70-130mL。148例中、雙側血腫34例，左側66例，右側48例。血腫呈多房性2例。腦中線結構移位＜1.0cm 18例，1.0-2.0cm 106例，＞2.0cm 26例。出血部位:左側額顳部者44例，右側額顳部者36例，左側額頂枕部者56例，右側額頂枕部者46例。
        1.4 手術方法
        148例患者均采用鉆孔引流術，其中58例額顳部慢性硬膜下血腫于血腫最厚處鉆孔、沖洗引流，另外90例均在頂結節(jié)附近鉆孔引流。術中有38例采用側臥位，其余均為仰臥位，頭偏向健側。所有患者均采用局麻或基礎麻醉，根據(jù)頭顱CT定位于血腫最厚處作一頭皮直切口長3.0-4.0cm，乳突牽開器牽開頭皮，顱骨鉆孔一個，十字切開，可見醬油色液體流出，部分可見絮狀物流出，將前端有兩個側孔的8號尿管置入血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復沖洗至沖洗液變清，于切口處將引流管固定于頭皮上，將骨孔盡量處于最高點，并由骨孔及引流管向血腫腔內(nèi)注滿生理鹽水，將氣體排出。術后每日輸入生理鹽水2000-2500mL，并囑患者大量飲水促進腦膨起。2-6d內(nèi)引流管無液體流出后復查頭部CT，大部分血腫基本排盡，腦受壓解除，給予拔除引流管，少數(shù)調整引流管位置后繼續(xù)引流，但引流管留置時間未超過7天。
        2  結果
        148例患者無死亡，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀基本解除，頭部CT復查血腫消失，腦室受壓解除，中線結構居中，部分有少量積液。出現(xiàn)并發(fā)癥46例，其中顱內(nèi)積氣16例，硬膜下積液26例，腦挫裂傷2例，腦脊液漏2例，血腫復發(fā)4例，其中2例再次手術后繼發(fā)硬膜外血腫，給予行幕上開顱血腫清除術。
        3  討論
        3.1 發(fā)病特點
        慢性硬膜下血腫是臨床上的常見病之一，目前對于血腫的出血來源和發(fā)病機制尚無統(tǒng)一的認識。有報道，50%-84%的患者有明確的頭部外傷史[1]，本報道有明確外傷史124例，占83.8%與文獻基本相符。
老年患者由于腦組織萎縮，硬腦膜與皮質之間空隙增大，更易發(fā)生慢性硬膜下血腫，頭部受外力作用后，腦組織在顱腔內(nèi)的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜�；蛴材は滤�瘤受損出血[2]，血液集聚于硬膜下腔，引起局部的炎性反應，形成包膜，同時由于局部凝血因子的大量消耗、纖溶亢進、包膜內(nèi)層圍繞血腫處，在血腫的炎性刺激下，持續(xù)新生不成熟的毛細血管，不斷滲出不凝血以及包膜外層纖維化，進一步促進了血腫的增大。
        3.2 治療
        慢性硬膜下血腫一旦發(fā)生，不易自愈，通常需采用手術治療，目的是阻斷纖溶酶原的作用和占位效應。目前，對慢性硬膜下血腫的治療意見已基本一致，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，即因施行手術治療，療效堪稱滿意，如無其他并發(fā)癥，預后多較良好[2]。
        4  體會
        鉆孔引流沖洗術是治療慢性硬膜下血腫的首選方法，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、治愈率高等優(yōu)點[3]，但術后仍有較多的并發(fā)癥發(fā)生，如不及時正確的處理，可導致嚴重后果。本組出現(xiàn)的并發(fā)癥有：        4.1 顱內(nèi)積氣
        顱內(nèi)積氣是鉆孔引流術后常見并發(fā)癥，如積氣量少，通過調節(jié)體位或引流管位置，大多可排出，或于1-3周內(nèi)自行吸收，不會引起張力性氣顱[4]。引起顱內(nèi)積氣的主要原因有：①血腫引流術后，顱內(nèi)壓下降，殘腔產(chǎn)生負壓，吸引空氣進入顱內(nèi)，或沖洗血腫腔時將空氣注入血腫腔，術畢未將空氣排出。②血腫引流術后，腦組織未膨起，腦搏動產(chǎn)生負壓，空氣通過硬膜破口的活瓣作用被動吸入硬膜下腔。③術后引流血腫液時，顱內(nèi)產(chǎn)生負壓，引流管或引流袋管理不善致引流液混雜空氣回流入硬膜下腔。防治：①應于血腫最厚層面最高部位鉆孔，必要時可改用側臥位使鉆孔點位于最高點，有利于空氣排出；②縫合頭皮前向血腫腔內(nèi)注入生理鹽水，利用重力學原理使氣體從硬膜破口出排盡，并排出引流管內(nèi)氣體后將引流管位于高點或接密閉引流袋；③術后更換引流袋時應先夾閉引流管，防止空氣進入顱內(nèi)。
        4.2 血腫復發(fā)
        影響慢性硬膜下血腫復發(fā)的常見原因有：①血腫包膜厚，加之老年患者腦萎縮后腦組織彈性差，腦膨起困難，硬膜下腔不能閉合；②原血腫清除不徹底，殘留較多的纖維蛋白降解物，使血腫內(nèi)膜緩慢持續(xù)出血；③手術操作不當，插入導管或由于沖洗力量過大損傷皮層小血管，引起出血。在實際工作中，為減少術后復發(fā)，需注意以下環(huán)節(jié)：①盡量徹底清除原血腫，術中應用大量生理鹽水反復沖洗至出液清亮，必要時可適當加壓并調整引流管的方向，務必將局部絮狀的凝血塊及含大量纖維蛋白降解產(chǎn)物的液體沖出。對復發(fā)性血腫處理可于原孔或重新鉆孔沖洗引流，必要時翻骨瓣切除血腫包膜。②使骨孔硬膜的切口直達骨緣，必要時切除部分硬膜，這是因為加壓沖洗過程中，如硬膜上開口過小，一旦被血塊阻塞，入量大于出量，可能會導致橋靜脈的撕裂，產(chǎn)生嚴重后果。同時硬膜上的出血點及骨孔緣滲血應妥善止血，必要時擴大骨孔將硬膜懸吊，以減少硬膜外血腫發(fā)生的可能性。術中骨蠟封閉板障時既要達到止血的目的，也要避免把骨蠟擠入顱骨硬膜間隙，造成硬腦膜剝離，產(chǎn)生新的出血。③由于慢性硬膜下血腫張力高，切開硬膜后陳舊性積血多噴涌而出，故切開硬膜后可將棉片填塞骨孔，使陳舊性積血緩慢流出，避免顱內(nèi)壓驟降，硬腦膜塌陷導致硬腦膜與顱骨之間小血管撕裂而引顱內(nèi)出血。④沖洗及放置引流管時要操作輕柔，避免損傷血腫腔內(nèi)膜及腦組織。⑤手術結束縫合頭皮前可用明膠海綿填塞骨孔，避免頭皮或皮下滲血從骨孔進入硬膜下腔。
        4.3 術后殘腔積液
        多見于年齡較大、腦萎縮或腦組織受壓時間長的患者，術后腦組織未能完全膨起，殘腔空間被術后存留的血性液體或腦脊液取代。本組病例該并發(fā)癥發(fā)生率較高，共26例，占并發(fā)癥的56.5%（26/46）。 
參 考 文 獻
[1]趙雅度.神經(jīng)系統(tǒng)外傷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:44.
[2]王忠誠.神經(jīng)外[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998.
[3]陳澤軍,周岱,何振民,等.高齡慢性硬膜下血腫患者臨床特點及鉆孔引流術后并發(fā)癥分析[J].醫(yī)師進修雜志，2005，28(6):32-33.
[4]孟少華,高麗英,李耀澤,等.顱骨鉆孔引流慢性硬膜下血腫的經(jīng)驗教訓[J].微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8(1):39.

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