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衣原體肺炎的診斷與鑒別診斷
衣原體(chlamydia)家族僅有1個(gè)屬，即衣原體屬，包括4個(gè)衣原體種，即沙眼衣原體(C.trachomatis)、鸚鵡熱衣原體(C•psittaci)、肺炎衣原體(C.pneumoniae)和家畜衣原體(C pecorum)。目的：討論衣原體肺炎的診斷與鑒別診斷。方法：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。結(jié)論：肺炎衣原體肺炎的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，確診完全依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查。鸚鵡熱肺炎主要根據(jù)有關(guān)職業(yè)史、接觸史及血液和支氣管分泌物做細(xì)胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)病原體進(jìn)行診斷。衣原體肺炎 診斷
衣原體(chlamydia)家族僅有1個(gè)屬，即衣原體屬，包括4個(gè)衣原體種，即沙眼衣原體(C.trachomatis)、鸚鵡熱衣原體(C•psittaci)、肺炎衣原體(C.pneumoniae)和家畜衣原體(C pecorum)。沙眼衣原體引起人類(lèi)沙眼、包涵體性結(jié)膜炎、非淋球菌尿道炎、宮頸炎等。如果母體有生殖道沙眼衣原體感染，則分娩時(shí)胎兒可受染，表現(xiàn)為新生兒沙眼衣原體肺炎和包涵體性結(jié)膜炎。鸚鵡熱衣原體引起人類(lèi)的鸚鵡熱，表現(xiàn)為呼吸道感染或以呼吸系統(tǒng)為主的全身性感染。牛衣原體僅感染牛和羊，尚無(wú)引起人類(lèi)疾病的報(bào)道。肺炎衣原體是近年才確定的衣原體新種，是肺炎、支氣管炎和鼻竇炎的重要病原體。肺炎衣原體肺炎通常較溫和，但恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。與鸚鵡熱不同的是，肺炎衣原體感染的患者沒(méi)有疫鳥(niǎo)的接觸史。肺炎衣原體所致的人類(lèi)感染遠(yuǎn)遠(yuǎn)比其他衣原體種常見(jiàn)。
(一)肺炎衣原體肺炎
1.概述
肺炎衣原體(chlamydia pneumoniae)為一種新定名的衣原體，主要引起呼吸道和肺部感染。
2.流行病學(xué)
血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，人類(lèi)的肺炎衣原體感染具有世界普遍性，在美國(guó)和世界其他地區(qū)有一半以上出現(xiàn)過(guò)肺炎衣原體感染，即血清存在肺炎衣原體特異性IgG抗體。我們研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)肺炎衣原體感染率隨著年齡的增加迅速上升，且沒(méi)有性別差異；兒童感染率在20%左右，青壯年可達(dá)50 %～60%，老年人則高達(dá)70%～80%，考慮到人群中肺炎衣原體陽(yáng)性率很高，感染后抗體逐漸下降，估計(jì)所有的人一生某個(gè)時(shí)候都有可能感染肺炎衣原體，且再感染也很常見(jiàn)。肺炎衣原體年發(fā)病率在5～9歲和10～14歲年齡組分別為9%和6%，是整個(gè)人群中發(fā)病率最高的兩個(gè)年齡組。肺炎衣原體是嚴(yán)格的人類(lèi)衣原體，不存在動(dòng)物中間宿主，傳染途徑是通過(guò)呼吸道分泌物經(jīng)人一人傳播。家庭、學(xué)校、軍隊(duì)及其他人口集中的工作區(qū)域都可存在局部的流行或一般的流行。肺炎衣原體感染的傳播速度較慢，即使在上述的人口密集區(qū)域。另有研究顯示，肺炎衣原體的感染者不一定是傳染源，而無(wú)癥狀的攜帶者則可能是傳染源。肺炎衣原體肺炎占所有社區(qū)獲得性肺炎的5%～10%左右。
與肺炎支原體不同的是，大多數(shù)肺炎衣原體感染為無(wú)癥狀的隱性感染或未引起患者注意的輕微全身性感染，肺炎衣原體肺炎在成年及老年患者中更為常見(jiàn)，而在20歲以下的青少年中較少見(jiàn)。
3.病因
肺炎衣原體系革蘭染色陰性，為嚴(yán)格的細(xì)胞內(nèi)寄生病原體，在細(xì)胞漿寄生并產(chǎn)生光鏡可見(jiàn)的包涵體。不同于病毒的是，它同時(shí)具有DNA和RNA及與革蘭陰性細(xì)菌類(lèi)似的細(xì)胞壁，且對(duì)廣譜抗生素敏感。
肺炎衣原體(TWAR)(1983年華盛頓分離株TW-183和1965年分離株AR-39)系嚴(yán)格的人類(lèi)病原體，不存在動(dòng)物中間宿主。血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，人類(lèi)的肺炎衣原體感染是世界普遍性的，與人口密度有正向關(guān)系。
4.臨床表現(xiàn)
輕者可無(wú)明顯癥狀。青少年常有聲音嘶啞、干咳，有時(shí)有發(fā)熱、咽痛等咽炎、鼻竇炎和支氣管炎癥狀，且可持續(xù)數(shù)周之久。發(fā)生肺炎通常為輕型，與肺炎支原體感染的臨床表現(xiàn)極為相似。成年人肺炎可較重，特別是老年人，往往需要住院。
肺炎衣原體肺炎作為非典型肺炎的一種，在X線(xiàn)表現(xiàn)上與其他非典型肺炎有類(lèi)似之處，即氣腔實(shí)變征、毛玻璃狀不透明影、網(wǎng)織狀陰影、支氣管肺炎和小結(jié)節(jié)影。HRCT(高分辨率CT)影像特征是以小葉為中心的陰影，腺泡狀陰影，氣腔實(shí)變和小葉狀分布的毛玻璃狀陰影，而氣腔實(shí)變和雙側(cè)肺部發(fā)病在肺炎衣原體肺炎中較為多見(jiàn)。肺炎衣原體肺炎主要為不規(guī)則分布的間質(zhì)性肺炎及局灶性肺炎，不同之處在于肺炎衣原體肺炎可見(jiàn)散在或小灶性泡沫細(xì)胞反應(yīng)。
5.實(shí)驗(yàn)室檢查
外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)正常，但有80%的患者血沉加快。特異性實(shí)驗(yàn)室檢查方法包括細(xì)胞培養(yǎng)、血清學(xué)和PCR技術(shù)。
1)細(xì)胞培養(yǎng) 鼻咽部或咽后壁拭子、氣管和支氣管吸出物、肺泡灌洗液等標(biāo)本均可用于衣原體培養(yǎng)。最近有報(bào)道稱(chēng)，經(jīng)胰酶和(或)乙二胺四乙酸(EDTA)鈉處理后的標(biāo)本，肺炎衣原體分離率大大提高。分離物的鑒定可使用沙眼衣原體、肺炎衣原體種特異性單克隆抗體以及衣原體屬特異性單克隆抗體。
HL細(xì)胞系對(duì)于肺炎衣原體的生長(zhǎng)最為敏感，也有報(bào)道HEP-2(人喉表皮癌)對(duì)肺炎衣原體的生長(zhǎng)敏感。鼻咽部或咽后壁拭子是最常用的標(biāo)本，氣管和支氣管吸出物、支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本財(cái)最理想，因?yàn)闃?biāo)本中病原體的含量較多，且結(jié)果更具臨床意義。痰標(biāo)本通常對(duì)細(xì)胞培養(yǎng)有毒性作用。
與肺炎支原體采集標(biāo)本相同，持拭子用力擦下盡可能多的細(xì)胞，因?yàn)橐略w與細(xì)胞相伴隨。拭子應(yīng)以藻酸鈣、滌綸、聚酯纖維材料制作，柄為塑料或鋁質(zhì)。木質(zhì)或竹質(zhì)的棉拭子不宜使用，因?yàn)榭赡芎袧撛诘囊略w抑制物。標(biāo)本運(yùn)輸液為含抗生素的2SP(含10%滅活胎牛血清的0.2mol/L的蔗糖磷酸鹽緩沖液)。標(biāo)本采集后應(yīng)置于4℃冷藏，如果24小時(shí)內(nèi)不能接種應(yīng)置于－70℃保存。標(biāo)本接種于離心培養(yǎng)管或培養(yǎng)板，目的使標(biāo)本中衣原體顆粒在外界物理力的作用下被擠壓吸附于培養(yǎng)細(xì)胞，從而提高敏感性。陽(yáng)性標(biāo)本在接種72～96小時(shí)內(nèi)可見(jiàn)包涵體。分離物的鑒定可使用肺炎衣原體種特異性單克隆抗體，用間接熒光法或直接熒光法染色。 2)血清學(xué) 微量免疫熒光試驗(yàn)(MIF)是目前國(guó)際上最常用的衣原體血清學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)方法，其敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于以衣原體屬特異性抗原為抗原的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CF)，也優(yōu)于以脂多糖(LPS)為基礎(chǔ)的酶免疫測(cè)定(EIA)。
血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于任何衣原體種，如MIF試驗(yàn)IgG≥1：512和(或)IgM≥1：32，則在排除類(lèi)風(fēng)濕因子(RF)所致的假陽(yáng)性后可診斷為近期感染；雙份血清抗體滴度4倍或以上升高也診斷為近期感染；IgG≥1：16但<1：512，且IgM抗體陰性，提示肺炎衣原體既往感染。
3)PCR試驗(yàn) PCR已成功應(yīng)用于標(biāo)本中肺炎衣原體的檢測(cè)，如咽拭子標(biāo)本。研究顯示，PCR技術(shù)比傳統(tǒng)的培養(yǎng)法敏感性高25%。另外，PCR的優(yōu)點(diǎn)還在于不需要活的肺炎衣原體，因此運(yùn)輸或凍存不當(dāng)造成的衣原體死亡不影響檢測(cè)結(jié)果。
6.診斷標(biāo)準(zhǔn)
肺炎衣原體肺炎的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，確診完全依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查。呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)得到肺炎衣原體；血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時(shí)肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗(yàn))≥1：32，可明確診斷。血清肺炎衣原體 IgG抗體滴度≥1：512或IgM抗體滴度≥1：16(微量免疫熒光試驗(yàn))為有意義，應(yīng)高度懷疑肺炎衣原體感染。
7.鑒別診斷
肺炎衣原體肺炎與肺炎支原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎及某些病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)相似，鑒別診斷也基本上依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查。
(二)鸚鵡熱肺炎
1.概述
鸚鵡熱是由一種革蘭陰性、不活動(dòng)病原體-鸚鵡熱衣原體所引起。該病原體具有其他衣原體特性，為專(zhuān)性細(xì)胞內(nèi)寄生物，寄生于鸚鵡和其他禽類(lèi)(如雞、鴨、火雞、鴿、孔雀、雀類(lèi))的組織、血液和糞便中。與上述禽類(lèi)接觸或吸入鳥(niǎo)糞可得�。辉诩毙园l(fā)病期，亦偶可通過(guò)呼吸道引起人與人之間的傳播。人受感染后，持續(xù)帶病原體可達(dá)十年之久。本
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