腹部創(chuàng)傷的臨床診斷

 目的 討論腹部創(chuàng)傷的臨床診斷。方法  根據(jù)患者臨床表現(xiàn)與輔助檢查結(jié)果結(jié)合進(jìn)行診斷。結(jié)論  腹部創(chuàng)傷占普外住院人數(shù)約1.2%。因其突發(fā)致傷，病情重，尤其合并有嚴(yán)重的多發(fā)傷或腹腔內(nèi)大血管損傷，病情變化快、處理復(fù)雜，稍有延誤診治或處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，死亡率高，因此患者應(yīng)盡管入院進(jìn)行診斷并。
 腹部  創(chuàng)傷 診斷
        腹部創(chuàng)傷逐年增多，其發(fā)生率約在0.5%～2%之間或更高。腹部創(chuàng)傷占普外住院人數(shù)約1.2%。因其突發(fā)致傷，病情重，尤其合并有嚴(yán)重的多發(fā)傷或腹腔內(nèi)大血管損傷，病情變化快、處理復(fù)雜，稍有延誤診治或處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重，死亡率高。據(jù)報(bào)告?zhèn)��?2h內(nèi)手術(shù)者死亡率為14%，12h后手術(shù)者競高達(dá)66%，平均死亡率為40%。近年來隨現(xiàn)場急救和臨床診治水平的不斷提高，其死亡率有所下降，但總的死亡率仍為1%～10%。
        經(jīng)現(xiàn)場或一線初步檢診和處理后，大量傷員仍需進(jìn)一步明確診斷，以便決定治療。腹部開放性損傷一般診斷不難，但需注意傷道、傷口部位和數(shù)目、傷口外溢物及性質(zhì)和有無內(nèi)臟脫出。如為盲管傷常提示有異物存留。另對(duì)第6肋以下的貫通傷應(yīng)高度警惕腹部臟器損傷并認(rèn)真檢查以防疏漏。而閉合性損傷，因暴力作用機(jī)制、損傷部位及其范圍和程度、就診的早晚、既往健康狀況等因素不同，其臨床表現(xiàn)差異頗大，則存在早期診斷問題。
        1.病史、物理檢查與腹腔診斷性穿刺(DPP)或腹腔灌洗(DPL)仍是最基本、最常用的診斷方法，一般準(zhǔn)確率可達(dá)98%。國內(nèi)應(yīng)用DPP較多，其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%，如正確掌握穿刺技術(shù)，多點(diǎn)穿刺或不同時(shí)間重復(fù)穿刺，可望有更高的準(zhǔn)確率。穿刺液為膽汁、腸液或不凝固血，均是剖腹探查的指征。但疑有腹腔廣泛粘連、高度腹脹及妊娠后期則不宜行DPP。至于DPL在國外較為盛行，其診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%～100%，多用于傷情穩(wěn)定、DPP陰性而又高度懷疑腹內(nèi)傷者，或兒童的腹部損傷，或并有神經(jīng)系統(tǒng)損傷缺乏典型的腹部癥狀和體征者。必須指出，過去認(rèn)為DPL引流液中紅細(xì)胞>100×106/L即為陽性，必須剖腹探查。但近年來研究表明，按此標(biāo)準(zhǔn)有10%以上的病例其實(shí)并不需要手術(shù)(如肝脾淺表裂傷，出血已停止等)。因此DPL陽性者，應(yīng)全面綜合考慮，不能草率從事。仍需借助影像診斷技術(shù)。由于腹部創(chuàng)傷多較危重，治療緊迫，一般診斷基本明確時(shí)，盡量避免不必要和繁瑣的檢查。要求檢查方法針對(duì)性目的性強(qiáng)，爭取時(shí)間，盡快治療。
        2.X線檢查  以拍攝立位腹部平片為宜。它對(duì)胃腸破裂具有確診的價(jià)值。如疑有腹膜后十二指腸破裂，見腹膜后積氣、腰大肌模糊，或經(jīng)胃注入可溶性造影劑見有造影劑溢出腸外即可以明確診斷。
        3.B超檢查報(bào)告其診斷的敏感度為88%，特異度為97%。Hauenstein報(bào)告誤診率僅為1%。它對(duì)腹腔內(nèi)積血、積液、實(shí)質(zhì)臟器損傷能作出較明確診斷，并可動(dòng)態(tài)觀察，尤其在行非手術(shù)治療時(shí)是一種重要的監(jiān)護(hù)手段。近來有報(bào)告肝腎間的Morrison陷凹出現(xiàn)無回聲帶作為腹內(nèi)出血的標(biāo)志，其準(zhǔn)確率為97%，不亞于DPL。
        4.CT檢查  適用于病情穩(wěn)定又需進(jìn)一步明確診斷者。
其假陽性結(jié)果雖少，但假陰性率甚高(7%～14%)，故僅能有選擇地應(yīng)用。它可清晰顯示肝脾損傷的部位、程度和血腫的大小。若胃管內(nèi)注入造影劑同時(shí)進(jìn)行 CT檢查，因其影像不發(fā)生重疊，對(duì)十二指腸破裂的診斷優(yōu)于造影劑加X線平片。        5.其他  近年來，磁共振(MRI)、纖維腹腔鏡和選擇性血管造影已逐步用于腹部創(chuàng)傷的診斷。MRI和CT相似。腹腔鏡檢查比CT和DPL更直接、準(zhǔn)確，能更好地判斷損傷的部位和程度，對(duì)空腔臟器損傷的診斷有獨(dú)到之處，并能進(jìn)行小腸創(chuàng)傷的修復(fù)。適用于病情穩(wěn)定的中輕度損傷，但有一定并發(fā)癥，敏感度也不夠高。當(dāng)前應(yīng)用于中輕度損傷判定是否需行手術(shù)，為減少剖腹探查陰性率有較大價(jià)值。選擇性血管造影可對(duì)出血明確定位，必要時(shí)可同時(shí)介入治療。上述檢查局限性較大，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。至于 SPECT僅能顯示活動(dòng)性出血部位，對(duì)診斷幫助不大。
        剖腹探查的指征
        腹部穿透傷或盲管傷傷道已進(jìn)入腹腔者，閉合性損傷已明確有腹內(nèi)臟器損傷者，力爭在傷后6～12h內(nèi)剖腹探查。經(jīng)詳細(xì)體檢和輔助檢查以及嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)視為剖腹探查的主要指征：
        1.腹膜刺激征明顯，有腹膜炎表現(xiàn)。
        2.腹腔有游離氣體征象。
        3.腹腔穿刺抽出不凝固血、膽汁或胃腸遘內(nèi)容物等，以及腹腔灌洗陽性結(jié)果，或 DPL結(jié)果雖陰性，但腹部及全身情況迅速惡化。
        4.創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)休克，而不能以腹部以外的損傷所能解釋，并經(jīng)積極抗休克治療血壓仍不升，或血壓一度上升隨后又下降者。
        5.并有上消化道或下消化道出血。
        6.明確有腹腔內(nèi)出血且血紅蛋白和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。
        7.腹部平片見有腹膜后積氣、腰大肌影模糊、腹內(nèi)有金屬異物存留或腹腔臟器疝入胸腔者。
        對(duì)早期未能明確診斷，可充分利用影像診斷技術(shù)進(jìn)一步檢查，若仍未能明確診斷者，應(yīng)動(dòng)態(tài)嚴(yán)密觀察。在觀察過程中若出現(xiàn)下列情況者，也應(yīng)積極剖腹探查：①腹痛加劇并迅速向全腹擴(kuò)散；②出現(xiàn)固定性腹痛、壓痛、反跳痛及肌緊張；③經(jīng)積極擴(kuò)容后，低血容量狀態(tài)仍不能好轉(zhuǎn)；④難以解釋的遲發(fā)性頻繁嘔吐，常提示腹內(nèi)或腹膜后臟器破裂的反射性反應(yīng)，雖腹膜炎體征不顯著，亦應(yīng)及早探查。 
參 考 文 獻(xiàn)
[1]王潔,張新瓊,張春麗,陳海青,任杰,鄧勁松;腹部閉合性損傷急診超聲診斷對(duì)臨床選擇治療的價(jià)值[J];超聲診斷雜志;2002年12期. 
[2]孫振綱;楊志奇;胡濤;邵如慶;腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用[J];腹腔鏡外科雜志;2006年01期. 
[3]謝肇欽,付凱;腹部外傷的CT診斷(附387例分析)[J];實(shí)用放射學(xué)雜志;2000年04期.
[4]徐素珍;超聲在腹部外傷中的應(yīng)用價(jià)值及臨床評(píng)價(jià)[J];中國超聲診斷雜志;2003年05期.

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