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埋藏式心臟起搏器植入術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理
植入人工心臟起搏器是致命性心律失常的重要手段，在置入過程中起搏器本身故障和并發(fā)癥的發(fā)生是再所難免的。我院心內(nèi)科對(duì)2010年3月～2011年3月對(duì)置入埋藏式人工心臟起搏器的56例患者進(jìn)行周密的圍手術(shù)期護(hù)理，通過良好的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中對(duì)起搏器內(nèi)參數(shù)常規(guī)測(cè)試，術(shù)后密切觀察護(hù)理，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)心電監(jiān)護(hù)結(jié)果顯示，起搏完全成功，致命性心律失常所致癥狀緩解。現(xiàn)報(bào)告如下。1 臨床資料
1.1 一般資料 56例患者，其中男26例，女30例，年齡60～78歲，平均年齡69歲。診斷心律失常為高度房室傳導(dǎo)阻滯18例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征38例。病程0.5～7.0a。起膊脈沖發(fā)生器VVI式31例，其余為DDD式。國(guó)產(chǎn)24臺(tái)，進(jìn)口32臺(tái)。
1.2 方法 在心導(dǎo)管室內(nèi)常規(guī)消毒病人鎖骨下靜脈，在X線下，將起搏導(dǎo)管電極送入右心室心尖部，并調(diào)試證明電極嵌頓附著于肌小梁內(nèi)，常規(guī)描記單極心內(nèi)膜心電圖，然后以脈沖發(fā)生器測(cè)試儀調(diào)試起搏電壓、脈寬、閾值等相關(guān)參數(shù)，其結(jié)果在正常范圍內(nèi)之后，再將電極另一端插入脈沖發(fā)生器的制訂端孔，將起搏器埋藏于鎖骨外3cm皮下組織囊內(nèi)，再逐層縫合。
1.3 結(jié)果 56例患者安裝心臟起搏器后，嚴(yán)重心律失常癥狀緩解，提高了生活質(zhì)量。
2 護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理。術(shù)前耐心向病人及家屬講解手術(shù)的大致過程及安裝起搏器的型號(hào)，價(jià)位等，以減輕病人的思想負(fù)擔(dān)。并向病人及家屬說明術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，以取得病人及家屬的配合。
2.1.2常規(guī)護(hù)理。（1）多次描記心電圖以備案，記錄病人的心率、心律，密切觀察心電圖中的P波及QRS波形態(tài)和時(shí)限并記錄。備齊各種急救藥品，校對(duì)除顫儀的性能及生理記錄儀的準(zhǔn)確性，備好術(shù)后監(jiān)護(hù)儀及急救設(shè)備。（2）心導(dǎo)管室要提前進(jìn)行消毒等準(zhǔn)備。（3）術(shù)前一天進(jìn)行術(shù)區(qū)備皮，做好藥物過敏試驗(yàn)，并記錄。協(xié)助病人做好相關(guān)檢查，訓(xùn)練病人進(jìn)行床上大小便的習(xí)慣。
2.2并發(fā)癥的觀察
2.2.1感染。傷口部位處理不當(dāng)是引發(fā)局部感染的主要原因，所以在縫合完畢之后，要迅速包扎傷口并用砂袋壓迫8～12小時(shí)，期間要嚴(yán)密觀察是否有滲血現(xiàn)象。本組病人有5例放置引流條，2天后拔除，均無局部血腫。經(jīng)常規(guī)抗炎治療傷口愈合良好。
2.2.2電極移位。安裝起搏器時(shí)，當(dāng)起搏電極嵌入右心室心尖的肌小梁后，為防止電極移位，讓病人咳嗽，深呼吸動(dòng)作和翻身，以考驗(yàn)電極嵌入的牢固性；病人回監(jiān)護(hù)室時(shí)，要一直采取平臥位移動(dòng)和搬運(yùn)病人。 56例病人均未發(fā)生電極移位。
2.2.3下肢靜脈血栓的觀察。護(hù)士對(duì)術(shù)后病人應(yīng)密切觀察面色、意識(shí)、皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸狀況，以判斷有無血栓形成。
2.2.4起搏閾值增高。一般在安置電極后，早期閾值增高是由于電極對(duì)局部心肌壓迫刺激發(fā)生炎癥水腫所致，一般在一周內(nèi)自行緩解[1]。約3個(gè)月后，隨著傷口的愈合，閾值會(huì)隨之下降。如平時(shí)起搏閾值突然增高，則可能是電極移位[2]。
2.3術(shù)后護(hù)理
2.3.1心電監(jiān)護(hù)。植入起搏器后，病人入監(jiān)護(hù)病房，專人監(jiān)測(cè)心電圖變化，術(shù)后3日內(nèi)每6小時(shí)描記1次心電圖，觀察起搏心電圖波形有無改變，有無脈沖信號(hào)及脈沖信號(hào)與QRS波的關(guān)系，如果只有脈沖信號(hào)而其后無寬大畸形的左束支傳導(dǎo)阻滯波型，則提示：閾值增高、電極移位及起搏導(dǎo)管內(nèi)阻抗增加[3]，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理，以保證安全。本組56例病人經(jīng)嚴(yán)密的心率及心律的觀察，均未發(fā)生異常。
2.3.2體位的護(hù)理。術(shù)后病人應(yīng)平抬入監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)，取平臥位或左輕度臥位，動(dòng)作輕緩，下肢可活動(dòng)，以防止下肢深部靜脈血栓的形成。72小時(shí)后可在床邊活動(dòng)，本組病人有8例出現(xiàn)下床活動(dòng)后頭暈及四肢無力，可能是由于臥床時(shí)間太長(zhǎng)，體位改變導(dǎo)致一過性腦供血不足所致。經(jīng)平臥休息5分鐘后緩解。因此，應(yīng)指導(dǎo)病人在下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，并有專人陪護(hù)，防止發(fā)生意外。
2.3.3病人的飲食及排便。指導(dǎo)病人進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、粗纖維、易消化食物。必要時(shí)給予緩瀉劑，以避免由于大便過度用力導(dǎo)致起搏電極脫位。
2.3.4傷口護(hù)理。術(shù)后為預(yù)防感染，常規(guī)應(yīng)用抗菌素3天，并注意體溫變化。指導(dǎo)病人7日內(nèi)不可淋浴，觀察局部皮膚色澤及張力，有無血腫形成。如傷口有癢感時(shí)，避免用力抓撓，防止皮膚破潰引起感染。
2.3.5嚴(yán)密觀察生命體征。術(shù)后每6小時(shí)測(cè)量體溫一次，本組病人有8例體溫升高，未超過38度，于3～4日后體溫恢復(fù)正常。測(cè)量脈搏每30分一次，平穩(wěn)后每2小時(shí)1次，12小時(shí)后每日二次。如出現(xiàn)脈搏與設(shè)置的起搏頻率相差顯著應(yīng)及時(shí)記錄心電圖并報(bào)告醫(yī)生，找出原因。
3 出院指導(dǎo)
對(duì)出院的病人贈(zèng)送起搏器卡片，囑其隨身攜帶，術(shù)后應(yīng)每1～3個(gè)月隨訪一次，情況穩(wěn)定后每6個(gè)月隨訪一次。教會(huì)病人自測(cè)脈搏每日3次，不去高壓電場(chǎng)，避免電磁波干擾，不做各種電療，不做核磁共振等檢查。隨身帶好必要抗心律失常藥品，注意定期復(fù)查心電圖。
4 討論
對(duì)植入藏式心臟起搏器的患者進(jìn)行周密的圍手術(shù)期護(hù)理，通過良好的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中對(duì)起搏器內(nèi)參數(shù)常規(guī)測(cè)試，術(shù)后密切觀察護(hù)理，可減少相關(guān)并發(fā)癥，防止電極脫位，提高手術(shù)成功率，提升患者的生活質(zhì)量。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]胡大一，許玉韻.臨床心臟電生理和心臟起搏.北京：普及出版社，1990.171-176.
[2]李麗，趙丹.DDD置入術(shù)后的護(hù)理觀察.中華護(hù)理雜志，2000，35（12）：685.
[3]陳麗芬，郭燕梅.多部位起搏植入術(shù)的護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（2）：12.
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