72例連枷胸的救治心得

                                 作者：姚慧 于濤 張文杰 王寶印 許月丹 

         近年來事故及墜落傷發(fā)生率逐年升高，2006.7- 2010.7我科共收治72例多發(fā)性肋骨骨折致連枷胸病人，60例為交通事故、12例為高處墜落傷急診入院，通過采用胸帶外固定，單側(cè)或雙側(cè)胸腔閉式引流，呼吸機(jī)輔助呼吸等措施，均取得滿意治療效果�，F(xiàn)報(bào)告如下：
         1 資料與方法
         1.1 臨床資料
         本組72例病人，男45例，女27例，年齡33-65歲，平均46歲，交通傷60例，墜落傷12例；均符合多發(fā)性肋骨骨折連枷胸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，68例合并血?dú)庑兀�并有不同程度的顱腦及四肢外傷。
         1.2 搶救措施
         首先建立輸液通道，昏迷病人行經(jīng)口氣管插管保持呼吸道通暢，所有病人均行中心靜脈置管，監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流，胸帶外固定避免損傷加重，適當(dāng)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，顱腦及四肢外傷請相關(guān)科室協(xié)助治療。
         1.3 機(jī)械通氣
         對(duì)所有病人監(jiān)測SPO2<90%，血?dú)夥治鯬aO2 <8kPa（60mmHg）或氧合指數(shù)≤40kPa(300 mmHg)時(shí)；行機(jī)械通氣輔助呼吸。清醒病人先給予無創(chuàng)通氣，采用SPONT+PSV模式，初始PEEP 0.58kPa(6cmH2O)，PSV一般設(shè)置高于PEEP 0.39kPa(4cmH2O)，每半小時(shí)調(diào)整PEEP上升0.19 kPa(2cmH2O)，每2小時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治鲆淮�，根�?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)PEEP及FiO2，要求氧飽和度達(dá)90%以上，并將氣道平臺(tái)壓限制在2.9 kPa (30cmH2O)以下；病情氧合好轉(zhuǎn)后盡量將氧濃度下調(diào)<60%�；杳圆∪诵薪�(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，采用SIMV+PSV模式或SPONT模式，參數(shù)調(diào)節(jié)同無創(chuàng)通氣。
         2  結(jié)果
         本組共72例病人，有68例病人臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，反常呼吸消失，自主呼吸平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定后給予脫離呼吸機(jī)，拔除氣管插管，平均帶機(jī)時(shí)間8-10日，有4例因頸椎骨折影響呼吸功能，延遲拔管時(shí)間；胸腔引流管拔管指征為每日引流量<200ml，且無血性液，復(fù)查CT胸腔無明顯積液；平均病人拔除胸腔引流管時(shí)間在12-25日左右。
         3  討論
         3.1多發(fā)肋骨骨折連枷胸
         多根多處肋骨骨折嚴(yán)重影響呼吸與循環(huán)功能，反常呼吸使雙側(cè)胸腔壓力不平衡，縱膈隨呼吸來回?cái)[動(dòng)。浮動(dòng)胸壁的范圍越大，則反常呼吸和由此產(chǎn)生的縱膈擺動(dòng)就越明顯，對(duì)呼吸循環(huán)的影響越嚴(yán)重。加上疼痛抑制了咳嗽反射，使呼吸受限，咳嗽無力，氣道易被分泌物或血液堵塞，發(fā)生肺不張，肺活量和功能殘氣量減少，肺順應(yīng)性和潮氣量降低，肺毛細(xì)血管損傷及其滲透性增加，間質(zhì)出血水腫、降低氧氣的彌散，引起通氣和彌散功能降低，肺泡表面活性物代謝障礙致肺泡萎陷，肺內(nèi)通氣分布不均引起通氣/灌流比例失調(diào)，肺內(nèi)動(dòng)、靜脈分流，使病人出現(xiàn)明顯的低氧血癥和ARDS[2]。及時(shí)采取呼吸支持可有效地糾正反常呼吸，增加肺通氣量，減輕肺間質(zhì)水腫并降低ARDS的發(fā)生率。         3.2 急性肺損傷
         連枷胸常伴有肺部挫傷[3]，血?dú)庑貙?dǎo)致呼吸窘迫及低氧血癥加重，治療上①保持呼吸道通暢，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，適當(dāng)給予止痛藥，消除病人緊張情緒；②限制液體入量，減輕肺水腫，適當(dāng)輸注液體，保持有效循環(huán)，早期宜用晶體液，但對(duì)于低蛋白血癥患者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或膠體液，同時(shí)聯(lián)合速尿，有助于液體負(fù)平衡，改善氧合；③由于創(chuàng)傷后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，能量消耗增加，會(huì)迅速出現(xiàn)不同程度營養(yǎng)不良，應(yīng)早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)[4]，必要時(shí)加腸外靜脈營養(yǎng)。
         3.3呼吸機(jī)的應(yīng)用  
         多發(fā)肋骨骨折導(dǎo)致浮動(dòng)胸壁或連枷胸病人，出現(xiàn)反常呼吸，呼吸困難經(jīng)胸帶外固定后，測血?dú)夥治鼋Y(jié)果有明顯的低氧血癥伴或不伴二氧化碳升高。應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣能對(duì)胸壁進(jìn)行很好的內(nèi)固定[5]，控制反常呼吸，改善氧合，采用SIMV+PSV模式或SPONT模式，調(diào)節(jié)參數(shù)重要的是將氣道平臺(tái)壓限制在2.9kPa (30cmH2O)以下。通過機(jī)械通氣，胸腔閉式引流，加強(qiáng)呼吸道管理后，監(jiān)測肺順應(yīng)性明顯好轉(zhuǎn)，病人可獲得滿意的氧分壓及氧合指數(shù)，然后逐漸降低呼吸機(jī)支持參數(shù)，采用最低壓力支持，逐步停機(jī)。72例呼吸機(jī)治療好轉(zhuǎn)患者通氣時(shí)間為平均帶機(jī)時(shí)間8-10日。
我們體會(huì)：創(chuàng)傷后連枷胸病人應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣能對(duì)胸壁進(jìn)行很好的內(nèi)固定，改善氧合，糾正低氧血癥。因此機(jī)械通氣是連枷胸病人主要有效的康復(fù)治療措施。 
參 考 文 獻(xiàn) 
[1]Mu F, Jin WD, Cai RJ.Report of 28 cases of post-traumatic flail chest. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao,2003, 23(7):685-6.
[2]Li BQ, Sun HC, Nie SN, et al. Effect of penehyclidine hydrochloride on patients with acute lung injury and its mechanisms. Chin J Traumatol, 2010, 13(6):329-35.
[3]Bastos R, Calhoon JH, Baisden CE Flail chest and pulmonary contusion. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 20(1):39-45.
[4]Sasaki T, Nakagawa T, Oyama N. Immune-enhancing diet (IED) for acute respiratory distress syndrome. Kyobu Geka, 2009, 62(9):790-3.
[5]Dutta B, Kashyap L. Pneumatic stabilization of iatrogenic flail chest with CPAP: a case report. Acta Anaesthesiol Belg, 2010, 61(1):25-8.

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