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股骨干骨折髓內(nèi)釘術后骨折不愈合-42例臨床分析?

時間:2022-12-01 16:28:52 臨床醫(yī)學畢業(yè)論文 我要投稿
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股骨干骨折髓內(nèi)釘術后骨折不愈合-42例臨床分析?

                                  作者:丁江水 金新華 夏燦琦

 目的 探討股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術后骨折不愈合采取動力化和增加穩(wěn)定性兩種方法的療效。方法 對42例股骨干骨折切開復位+交鎖髓內(nèi)釘固定治療,術后臨床觀察X線評估了解骨折愈合情況。結(jié)果 42例均獲隨訪,22例為肥大型,20例為萎縮型。 結(jié)論  股骨干骨折給予髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療,術后應用動力化和增加穩(wěn)定性,加自體髂骨植骨治療,均取得良好結(jié)果。?
 髓內(nèi)釘骨折不愈合動力化加固穩(wěn)定性
        股骨干骨折為臨床常見骨折,約占全身骨折的6%。手術內(nèi)固定是臨床主要的治療手段,骨折不愈合為嚴重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生將嚴重影響患肢功能。我們對2002~2010年我院治療的股骨干骨折髓內(nèi)釘術后不愈合病例進行回顧性,分析在臨床治療過程中影響骨折愈合的因素,不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓,最大限度地減少骨折不愈合的發(fā)生。?
        1  資料與方法?
        1.1 一般資料  :2002~2010年我院共收治股骨干骨折髓內(nèi)釘術后不愈合病例42例,男28例,女14例;年齡20~63歲,平均37.8歲;病程8~16個月。本組患者入院前均有手術史,其中17例為外院手術患者,25例為我院手術患者。?
        本次手術前所有病例根據(jù)X線表現(xiàn)分為肥大型和萎縮型??[1]?,其中22例為肥大型,20例為萎縮型。所有病例均存在局部壓痛、異;顒雍凸δ苷系K。?
        1.2 治療方法 : 動力化組給予去除一端鎖釘,改為動力化固定。手術在局麻下進行,順行髓內(nèi)釘給予去除遠端鎖釘,逆行髓內(nèi)釘給與去除近端鎖釘,術后即可行走功能鍛煉;在取出原固定物和清理骨折斷端時,盡可能地保留骨質(zhì)和軟組織;在復位時力求嚴格的解剖復位,將加壓鋼板準確地固定在張力側(cè),根據(jù)骨質(zhì)情況予以周圍植骨或嵌入植骨??[2]?。?
        2  結(jié)果?
    對所有病例進行隨訪,最短5個月,最長16個月,平均12.3個月。臨床效果優(yōu)20例(局部無壓痛和異;顒樱丘枧c皮質(zhì)骨融合,骨折線消失,可負重活動);良18例(局部無壓痛和異;顒,骨痂跨越骨折斷端,仍可見骨折線,可部分負重活動);可4例(局部壓痛存在,但無異;顒樱梢娒黠@骨痂形成)。 ?
        3  討論?
        3.1股骨骨折髓內(nèi)針固定術后骨折不愈合的原因?
        股骨髓內(nèi)針固定術后骨折不愈合的原因雖多,但總的來說:人為因素(醫(yī)源性)為主要因素,??[3]?失敗的主要原因在于:骨折端不穩(wěn)定和骨折端存在骨缺損所致。骨折端的缺損或骨皮質(zhì)的完整性沒有修復,或手術時雖將粉碎的骨塊復位,但骨塊在以后的活動中隨肌肉活動移位造成繼發(fā)性的骨缺損。骨缺損存在必然造成骨折端的不穩(wěn)定,局部應力增大。因此,無論采取何種內(nèi)固定方式首先要修復骨缺損,只有當骨缺損得到修復,骨折端才能獲得良好的穩(wěn)定性。髓內(nèi)釘選擇不當。術中選擇髓內(nèi)針過細,使骨折斷端固定不牢,骨折端存在較大活動度,在內(nèi)收肌的作用下,向前外側(cè)彎曲成角,甚至折斷。??[4]?報道斷釘率為8%,并可導致骨折延期愈合或不愈合。過細的髓內(nèi)釘使髓內(nèi)釘界面未能與髓腔緊密匹配,未能有效地控制旋轉(zhuǎn)。23例因髓內(nèi)釘過細,骨折端骨缺損,存在骨折端側(cè)方和旋轉(zhuǎn)活動,使骨折未愈合,給予治療采取不更換原有髓內(nèi)釘,直接清理骨折端硬化骨后給予外側(cè)再附加一鋼板固定,骨折端植骨,術后平均5個月骨折愈合。 ??[5]?骨折端骨膜過度剝離,骨折端骨膜剝離愈廣泛,骨膜的新生血管形成就愈困難,影響骨折端血運。尤其為追求良好復位,給予骨折端切開,廣泛剝離骨折端并給與鋼絲固定,骨折端血運破壞大,勢必造成骨折不愈合。從本組病例看由于醫(yī)源性原因,造成股骨干骨折骨不愈合的發(fā)生率較高,所以應不斷提高醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平,嚴格按照規(guī)定操作。
        股骨骨折髓內(nèi)針固定術后骨折不愈合的原因 不愈合或延遲愈合因素許多 , 與患者年齡、吸煙習慣、使用NSAIDS藥物、骨折分型、軟組織損傷程度等相關, 術中骨膜剝離廣泛 , 特殊是粉碎性骨折帶蝶形骨塊的骨折,髓內(nèi)釘選擇不當 , 直徑偏小 , 造成術后不穩(wěn) ,  或骨折線位于股骨遠段 , 此處髓腔本身較寬 。 髓內(nèi)釘長度偏短 , 一方鎖釘平面距骨折線較近 , 亦輕易造成骨折不穩(wěn)成角傾向,過早超負荷負重 , 易造成遠端鎖釘斷裂 , 繼而引起骨折遠端不穩(wěn)造成成角畸形??[6]?。?       3.2股骨骨折髓內(nèi)針固定術后骨折不愈合的?
  股骨骨折髓內(nèi)針固定術后骨折不愈合的治療方法很多,2組病例分別給予采取動力化和增加穩(wěn)定性加自體髂骨植骨治療,均取得良好結(jié)果?
        3.2.1動力化:下肢長骨都是中段骨髓腔較細,向兩端骨髓腔逐漸擴大。取出鎖釘應先取出遠離骨折線的鎖釘,使骨折線位于髓腔峽部與剩余鎖釘之間,起到夾板樣固定作用。另外,
取出一端鎖釘后,由于肌肉的收縮和負重,骨折端會相互嵌緊,釘頭釘尾可以滑動2 mm左右,粉碎性骨折滑動距離可能更長,如果釘頭釘尾太靠近膝,最好取出另一端的鎖釘,以免主釘進入關節(jié)影響關節(jié)功能。動力化后,骨折端穩(wěn)定性下降,有移位可能,患肢負重應在保護下逐漸增加,尤其是長斜形或螺旋形骨折、粉碎性骨折、多段骨折,甚至要延長下地負重時間。即使是術前已能正常負重,但因骨干可能存在一定程度的骨質(zhì)疏松,也不宜立即正常負重。需定期復查X線片,在未發(fā)現(xiàn)骨折端有明顯移位情況下,循序漸進增加負重??[7]?。?
        3.2.2加固穩(wěn)定性:骨折愈合最基本的要求包括力學穩(wěn)定性,良好的骨血運以及骨于骨的接觸,缺少這些因素的一種或多種易于導致骨折不愈合。??[8]?存在骨皮質(zhì)缺損沒有修復或手術時雖將粉碎的骨塊復位,但骨塊在以后的活動中隨肌肉活動移位造成繼發(fā)性的骨缺損。骨缺損存在必然造成骨折端的不穩(wěn)定,局部應力增大。無論采取何種內(nèi)固定方式首先要修復骨缺損,只有當骨缺損得到修復,骨折端才能獲得良好的穩(wěn)定性。而骨缺損的修復就需要植骨來完成,植骨給予自體髂骨植骨,使植骨更容易成活,骨不愈合手術處理骨折端時一般需要去除部分骨質(zhì),多難以保證骨折端的解剖復位,無論采用單一髓內(nèi)釘還是鋼板固定在生物力學上都會有一些不足。本組20例萎縮性骨折不愈合患者,骨折端清理后存在骨缺損嚴重,如果改為動力化固定,勢必造成肢體短縮,給予采用交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合側(cè)方鋼板內(nèi)固定并給予骨折端植骨填充骨缺損,可以解決交鎖髓內(nèi)釘對減少骨折端剪切應力方面的不足,提供更好的力學穩(wěn)定性,保證骨折端有穩(wěn)定的骨接觸,為骨不愈合提供一個很好的基礎。力學穩(wěn)定性可以使骨折端纖維軟骨鈣化,然后被新生血管穿透,最終使不連接部位的骨骼橋接和塑型??[9]?。骨不愈合患者長期出現(xiàn)疼痛和肢體功能障礙,無法正常工作和生活,可產(chǎn)生社會心理的喪失。力學穩(wěn)定性可以減少骨折端的活動,減輕疼痛,手術后可以盡早進行功能鍛煉,促進肢體功能的恢復。?
        因此,股骨干骨折給予髓內(nèi)釘固定,術后發(fā)生骨折不愈合的治療方法很多,因根據(jù)骨折端穩(wěn)定性及骨缺損情況,制定出不同治療方案,而骨折愈合是一個機體修復過程,任何干擾因素都會影響骨折修復的正常進行。[10]?要辨證地應用動靜的治療原則對待復位、固定、功能鍛煉這三個主要治療環(huán)節(jié)。良好的解剖復位為骨折斷端的接觸和穩(wěn)定提供了條件,牢固的固定可以保持整復后的位置,同時也可以是愈合的基礎,早期、無痛、合理的功能鍛煉可以促進骨折的修復。在骨折治療過程中,需要實時監(jiān)測骨折愈合的進程,制定合理的治療康復方案,及時去除影響骨折愈合的因素,才能最終達到治療目的,盡早恢復功能。? 
?
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