全口義齒修復后復診及失敗的原因與處理

牙列缺失是口腔修復門診的常見病，全口義齒修復是其主要手段。但由于醫(yī)師的技術經(jīng)驗不同，技師制作工藝上的缺陷，以及患者的臨床條件與適應接受能力等方面的限制均可能導致全口義齒經(jīng)常需復診修理，甚至個別義齒只有返工重新制作。為了解全口義齒修復效果，減少全口義齒的復診率，降低全口義齒的失敗率，筆者收集了近三年來我院口腔科就診的全口義齒修復后復診及重新制作的患者，對其復診及失敗原因進行回顧性分析，并對其處理措施進行探討，現(xiàn)如下：
        1臨床資料
        1.146例復診修理病人中，粘膜組織疼痛36例，其中27例由于基托組織面或基托邊緣緩沖不足，3例同時伴有固位不良，6例存在早接觸，3例伴垂直距離過大；義齒固位不良9例，其中3例由于基托邊緣緩沖不足而伴有粘膜疼痛，基托邊緣伸展不足3例，組織面不貼合2例，牙槽嵴過于低平1例；咬頰咬舌2例；惡心感2例。
        1.213例返工重做病例中，4例因正中頜位記錄不正確；3例因垂直距離過高；3例因基托邊緣伸展不足；1例因垂直距離過低；1例不愿接受面型改變；1例因發(fā)音問題改做鑄造金屬基托。
        2討論
        2.1正中頜位記錄錯誤的原因與處理：頜位記錄錯誤是全口義齒失敗的常見原因之一。其中記錄為前伸頜位3例,側向頜位1例。無牙頜患者全口牙缺失后，常習慣于下頜前伸位進食，不易退回至正中咬合位。臨床上由于醫(yī)師經(jīng)驗不足，患者頜位的不穩(wěn)定性以及患者配合方面的原因，常將前伸位錯誤認定為正中頜位。義齒完成后戴入口內(nèi)時，患者的下頜后退至正中頜位時，表現(xiàn)為前牙開頜，后牙尖對尖咬合。如果后退程度較少，可通過少量調(diào)頜予以解決；如果誤差較大，則應返工重作。
        如何正確地確定頜位記錄是減少全口義齒失敗率的關鍵。臨床上首先要使制作的頜托與組織面貼合，固位穩(wěn)定性良好，邊緣伸展適度，避免對唇頰舌的活動造成影響；其次要綜合運用確定正中頜位的方法，主要有哥特氏弓描記法，卷舌后添法，后牙咬合法，吞咽咬合法，輔助后退法等［1］。
        有研究表明，無牙頜患者頜位的不穩(wěn)定性也是頜位記錄不正確的重要原因，這可能與拔牙導致牙周韌帶中感受器消失，舊的反射弧遭到破壞，新的反射弧尚未建立有關。目前關于頜重建時的頜位主要有三種觀點，一是在正中關系建頜，理由是頜位關系的可重復性好；二是在正中關系位稍前方，與肌力閉合道終點一致，即正中合，此位置患者較易適應；三是在正中自由域建頜，理由是正常閉合時頜位每次都有差異且隨頭位改變而變化，也即正中頜是一個區(qū)域而不是一個點。作者在臨床上確實遇到少量患者在最后退位時感到肌肉緊張、不舒服，既往也有實驗表明在哥德氏弓頂點做義齒患者常常感到不舒服，因而近年來作者多選擇后兩種建頜方式。
        除了上述確定正中頜位的方式以外，臨床上還可采用肌力檢查、肌肉疲勞法及面形觀察等方法。肌力檢查法是指在上下頜托對合后雙手在顳肌處能感受到明顯的肌肉收縮，并在對頜后仍能感受到肌肉短暫的進一步收縮，同時可感受雙側顳肌收縮力是否一致，以評估是否存在側向頜錯誤。該檢查方法應作為常規(guī)采用。對于因患者極為緊張，上述方法仍難以確定正中頜位的，可以采用肌肉疲勞法。即讓患者反復作咬合動作，或者極度前伸下頜，大多在三五分鐘后，控制下頜前伸的翼內(nèi)肌已經(jīng)疲勞，患者短時間內(nèi)下頜無法前伸，下頜可地回到正確的位置。
        此外，患者的配合也是影響正中關系確定的重要因素。在就診時患者出現(xiàn)緊張情緒是難免的，醫(yī)師要理解并引導患者消除緊張情緒，有時需反復耐心地做多次的解釋說明。只有首先通過交談消除患者的緊張情緒，并向其交待清楚做咬合動作的具體要求，在患者確實能領會具體要領，才可能自如地配合醫(yī)生進行確定頜位關系的咬合動作。
        2.2垂直距離錯誤的原因與處理：牙列缺失患者垂直距離的確定是指借助上下頜托及頜堤將患者的面下三分之一的高度恢復到有牙頜的位置。垂直距離過高過低是全口義齒修復失敗返工的常見原因。垂直距離過高在臨床上表現(xiàn)為肌肉易疲勞，飯后覺得累，面部變形，吃飯時需大張口，說話和進食時上下牙發(fā)出碰撞聲，此時由于頜平面距離牙槽嵴頂較遠，固位多會受到影響，穩(wěn)定性較差，牙槽嵴也易出現(xiàn)疼痛。 垂直距離過低主要表現(xiàn)為面容蒼老，頦唇溝變淺，咀嚼無力，肌肉易疲勞。
        臨床上確定垂直距離的方法主要有息止頜位參照法和面部外形觀察法。息止頜位是指下頜處于休息的靜止狀態(tài)，上下牙列分開無咬合接觸的頜位。此時，上下牙列間存在的間隙稱為息止頜間隙，一般在2-3mm。利用息止頜位參照法確定垂直距離時，囑患者下頜自然放松，測量患者在息止頜位時面下三分之一的距離，減去２－３mm即為垂直距離的值［2］。面部觀察法指通過面形判斷垂直距離是否合適，主要特征是，上下唇一般呈自然接觸閉合狀態(tài)，鼻唇溝和頦唇溝深淺適宜，面下三分之一與面部比例協(xié)調(diào)。如果咬合時上下唇不能閉合，鼻唇溝和頦唇溝變淺，表明垂直距離過高;相反，如咬合時上下唇接觸過緊，鼻唇溝和頦唇溝變深，說明垂直距離過低。
        對于垂直距離錯誤的全口義齒，一般應重新制作，臨床上也可根據(jù)情況選擇保留上頜或下頜半口義齒而只重新制作對頜半口義齒。
        2.3疼痛的常見原因與處理：在全口義齒復診的病例中最常見的是疼痛，疼痛是影響全口義齒功能恢復的主要問題。產(chǎn)生疼痛的原因很多，主要有以下幾方面：一是基托邊緣及系帶處伸展過度或伸展不當。正常的基托邊緣應該止于唇頰舌粘膜與牙槽嵴粘膜的轉折處，否則邊緣過長不僅會產(chǎn)生疼痛，也不利于義齒的固位。而過短的基托邊緣如果正好止于骨隆突處，也易產(chǎn)生疼痛，解決的方法只需磨短或延長基托邊緣即可。二是基托與粘膜貼合不緊密也會產(chǎn)生壓痛。這多是因為印模、模型不準或制作過程中模型受損等所造成。對此可在義齒組織面進行襯墊來解決。三是基托組織面緩沖不足。臨床上要注意對一些特殊區(qū)域及有組織倒凹的區(qū)域作緩沖，如牙槽嵴上的骨尖、骨刺、上頜隆突、上頜結節(jié)、下頜舌隆突等部位［3］。修理時采用壓痛定位糊或龍膽紫定位，明確部位后局部緩沖。另外咬合不平衡也可引起的粘膜疼痛，一般可通過調(diào)合解決，但如為頜位記錄錯誤則多需重新返工。而牙槽嵴低平，條件較差的患者往往難以獲得較好的修復效果，本組一例牙槽嵴低平患者最終通過組織面軟襯使固位與疼痛情況有明顯改善。
        2.4固位不良的常見原因與處理：全口義齒固位不良的原因是多方面的，如基托組織面與粘膜不貼合或基托邊緣伸展不足，邊緣封閉不良；基托邊緣過長影響唇頰舌及系帶活動；人工牙排列的位置不當，偏頰或偏舌及橫頜曲線或縱頜曲線過大或過�。谎兰庥幸Ш细蓴_，使義齒翹動，破壞了邊緣封閉。對上述問題可分別采用重新襯墊義齒組織面改善與粘膜的密貼情況；延長或調(diào)磨過長的義齒邊緣，緩沖系帶部位的基托；調(diào)磨或重新排列人工牙消除咬合干擾等方法予以解決。對于因牙槽嵴低平、粘膜較薄等患者自身原因所引起的固位較差，采用粘托墊、粘托膏或軟襯墊處理，多可明顯改善修復效果。
        2.6義齒的美觀問題：臨床上義齒在美觀方面的問題主要表現(xiàn)在唇部了豐滿度，人工牙的暴露量，前牙的大小、弧度、顏色、中線等方面。臨床醫(yī)師不但要考慮到一般的美學原則，更要與患者作充分的交流溝通，充分照顧其本人的具體要求，否則將達不到患者對面部美觀的滿意［4］。
        本組病例中一例全口義齒患者戴用數(shù)日后，要求將前部牙弓形態(tài)恢復為尖圓形，自述與之前容貌變化較大，不為家人與周圍人所接受。這說明對牙弓形態(tài)、覆頜、覆蓋、反頜等修復后可能有較大改變的病例，事先一定要與病人充分說明溝通，尊重病人的意見與選擇，同時一定不要忽略試戴這一極為重要的步驟。
        2.7咬頰及咬舌的原因與處理：如因牙齒排列過分偏向頰或舌側，則解決的方法可將磨牙的頰舌側多磨去一些，若因此影響義齒咀嚼功能則應重新制作；因患者缺牙時間長而舌體變大，可適當調(diào)磨人工牙，并囑患者堅持戴用以盡早適應新義齒；如因垂直距離過低所致，則多需重新制作。
        此外,對于惡心及發(fā)音不清患者的處理，要仔細檢查義齒是否有不足，針對不足仔細磨改義齒邊緣過長及過厚的基托并囑咐患者耐心訓練適應。
總之，在全口義齒的制作過程中醫(yī)師技師要嚴格、細致、認真地做好每一步，并與患者進行充分地交流溝通，在復診時通過仔細檢查，分析原因，對癥處理是可以達到減少全口義齒的復診次數(shù)及降低失敗率的。參考
［1］馬軒祥.口腔修復學［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:352
［2］郭天文.臨床全口義齒學［M］.西安:世界圖書出版社,1999:92
［3］劉洪臣.全口義齒常見問題及處理［J］.實用口腔科雜志,2009,2(12):721
［4］岳嬪,孫敬新等.老年患者全口義齒修復的心理特點及健康［J］.中華老年口腔醫(yī)學雜志,2004,2(3):168

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