胃癌術后Xelox方案同期聯(lián)合適形調(diào)強放療的臨床觀察

                                     作者：杜小波 蒲靜 趙振華 戴堂知 廖東彪 李雪松 周筱秋 任素蓉

目的:評價胃癌患者術后CapeOX方案同期聯(lián)合調(diào)強放療的近期療效和毒性反應。方法：從2007年9月至2010年9月，41例胃癌術后患者采用化療采用Xelox方案，卡培他濱1250 mg／m2 ，口服(2次／d)，1-14d；奧沙利鉑130 mg／m2，持續(xù)靜脈滴注2～3 h，1 d。同步適形調(diào)強放療，靶區(qū)包括瘤床和區(qū)域淋巴引流區(qū)。放化療后輔助化療以Xelox方案4～6療程，觀察近期療效及毒性反應。結(jié)果：全組1 年總生存率、無復發(fā)生存率和局部區(qū)域控制率分別為90．2％ 、80．5％和95.1％ 。有3例中斷同步放化療。Ⅲ度骨髓抑制4例，Ⅲ度胃腸道反應5例。結(jié)論：胃癌患者術后CapeOX方案同期聯(lián)合調(diào)強放療的近期療效較好，毒性反應是可耐受的。
胃癌;放療;卡培他濱;奧沙利鉑;副作用 
Objective;To evaluate the short-term efficacy and toxicity of Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy for postoperation patients with gastric cancer. Methods: Form September 2007 to September 2010, 41 postoperation gastric cancer patients were treated with Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy. The Xelox regimen was capecitabine 1250 mg/m2, orally bid, day1to 14, oxaliplatin 130 mg/m2, continuous infusion 2 to 3h, day1. Intensity modulated radiation therapy: target volume including the tumor bed and regional lymphatic drainage area, the radiation dose is 45GY/25 fractions. After chemoradiotherapy, those patients were treated  with  4 to 6 cycles Xelox regimen. Efficacy and toxicity will be observed. Results: The 1-year overall survival, relapse-free survival and locoregional control rates of 41 patients were 90.2%, 80.5% and 95.1%. 3 patients interrupted chemoradiotherapy. Ⅲ myelosuppression occurred in 4 cases and Ⅲ degree of gastrointestinal toxicity occurred in in 5 cases. Conclusion: The short-term efficacy of Xelox plus concurrent conformal intensity modulated radiation therapy for postoperation patients with gastric cancer was good, and toxicity was tolerable. 
Gastric Cancer, Radiotherapy, Capecitabine, Oxaliplatin, Side Effects        

        前言：
        胃癌在全球的發(fā)病率排在所有腫瘤的第4位，胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一．胃癌男女人口調(diào)整死亡率（男性：40.8/10萬，女性：18.6/10萬，男性是女性的1.9倍）分別是歐美發(fā)達國家的4.2-7.9倍和3.8-8.0倍。上海胃癌粗死亡率男性為52.24/10萬，居惡性腫瘤發(fā)病第二位，女性為29.26/10萬，居惡性腫瘤的第三位［1］。多數(shù)胃癌患者就診時已處于進展期，早期胃癌比例不足l0％，因為診斷時晚期胃癌較多，決定了胃癌的治愈率較低，在美國，胃癌的5年生存率才24%。提高胃癌的治愈率，除了早期診斷外，就是利用現(xiàn)有的手段，進行合理的結(jié)合，進一步提高療效，同時降低或不增加副作用。
        胃癌的術后放化療是Ⅱ、Ⅲ期胃癌的標準治療，胃癌的放療的技術和劑量及分割方式已經(jīng)較成熟，但術后化療的方案上午標準方案。我們對我院2007年9月至2010年9月的41例胃癌術后進行Xelox方案同期聯(lián)合適形調(diào)強放療治療的患者的近期療效及毒性反應進行分析和，報告如下。
        1 資料與方法
        1．1 臨床資料本組女12例、男29例，年齡42～66歲、平均59歲。AJCC分期（第六版）Ⅱ期6例，ⅢA期12例，ⅢB期23例。腺癌37例、印戒細胞癌4例。所有病員均為R0切除，胃大部切除37例、全胃切除4例。淋巴結(jié)清掃范圍包括胃周淋巴結(jié)、脾動脈、肝動脈、胃左動脈和腹主動脈旁的淋巴結(jié)等。所有患者放化療前Kamofsky評分>60分，白細胞>4×109 ／L，血紅蛋白>10g／L,血小板>80×109／L，肝腎功能、心電圖均正常。
        1．2 治療方法: Xelox化療方案：卡培他濱1250 mg／m2，口服(2次／d)，1-14d；奧沙利鉑130 mg／m2，持續(xù)靜脈滴注2～3 h，1 d，用藥期間輔助以格拉司瓊等止吐對癥處理措施。
        放療：術后4～8周內(nèi)進行放療，放療前熱塑膜固定，然后增強CT定位，再由醫(yī)生勾畫靶區(qū)和危及器官。CTV包括瘤床和區(qū)域淋巴引流區(qū)，瘤床范圍包括腫瘤、殘胃、已切除的胃原所在區(qū)及一部分橫結(jié)腸、十二指腸、胰腺和門靜脈，還應包括空腸一胃或空腸一食管吻合口；腹膜則要根據(jù)局部浸潤和遠處轉(zhuǎn)移的程度來考慮。CTV應包括胃所在的腹膜區(qū)。淋巴引流區(qū)域：近端三分之一/賁門/胃食管結(jié)合部原發(fā)癌高危淋巴結(jié)區(qū)包括：鄰近的食管周圍、胃周、胰腺上、腹腔干淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)區(qū)。中三分之一/胃體癌高危淋巴結(jié)區(qū)包括：鄰近的胃周、胰腺上、腹腔干、脾門、肝門和胰十二指腸淋巴結(jié)。遠端三分之一/胃竇/幽門原發(fā)癌高危淋巴結(jié)區(qū)包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝門和胰十二指腸淋巴結(jié)。危及器官劑量限定為：肝臟：60%肝臟<30 Gy；腎臟：至少一側(cè)腎臟的2/3<20 Gy；脊髓：<45 Gy；心臟：1/3心臟<50 Gy。采用調(diào)強放療，放療劑量為PTV45 Gy／25次，5～7野。
放化療后輔助化療以Xelox方案4～6療程。
        1．3 評價指標:  觀察1 年總生存率、無復發(fā)生存率和局部區(qū)域控制率。觀察放化療副作用，了解治療的耐受性，主要觀察血液毒性、胃腸道毒性、神經(jīng)毒性，按RTOG／EORTC急性放射反應評分標準進行評分。
        2 結(jié)果
        2．1 生存率和復發(fā)轉(zhuǎn)移情況本組隨訪12～36個月、平均21個月，全組1 年90．2％ 、80．5％和95.1％ 。有3例中斷同步放化療。隨訪期間僅2例出現(xiàn)放射野內(nèi)局部復發(fā)(1例淋巴結(jié)復發(fā)，1例單純吻合口復發(fā))；6例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。隨訪期內(nèi)死亡4例，均死于胃癌復發(fā)或轉(zhuǎn)移。
        2．2 毒副反應見表1。 
         
        3討論
        外科手術是早期胃癌的主要治療方法，對于早期胃癌手術切除效果好。中、晚期胃癌雖然手術可做大部分、或局部切除，但愈后效果仍很差，5年生存率仍難以提高。綜合治療、多學科參與可提高胃癌的5年生存率。

      胃癌術后單純的輔助化療是否讓病員受益，一直有爭議，1999年的歐美國家患者胃癌根治術后化療的薈萃分析現(xiàn)實病員不能從化療中受益，2002年包括亞洲人群的薈萃分析也顯示了同樣的結(jié)果［2，3］。但是2008年公布了兩項薈萃分析，納入的臨床隨機試驗以及病例數(shù)分別為15項、3,212例和23項、4,919例。結(jié)果顯示，與單獨手術相比，術后進行輔助化療的3年生存率、無進展生存期和復發(fā)率均有改善趨勢［4，5］。2009年最新公布的一項納入12項隨機臨床研究的關于胃癌D1以上根治術后輔助化療的薈萃分析結(jié)果顯示，術后輔助化療較單獨手術可降低22%的死亡風險［6］。S-1是一種新型口服氟尿嘧啶類藥物，日本一項大型隨機I I I期臨床試驗（ACTS -GC）評價了擴大淋巴結(jié)清掃（D2切除）的胃癌切除（R0 切除）術后用S-1進行輔助化療的效果，S-1組的3年總生存率為80.1%，單純手術組為70.1%［7］。但日本早期進行的一項隨機研究中，D2切除術后UFT（尿嘧啶和替加氟的復方制劑）輔助化療并沒有顯著的生存優(yōu)勢［8］。目前胃癌根治術后的患者是否從單純的輔助化療是否讓病員受益尚無定論，尚需更大規(guī)模的臨床試驗來驗證。
        胃癌術后單純的輔助放療不能使患者受益。1994的一項隨機對照研究評價了胃癌術后單純的輔助放療的效果，單純手術組145例，   術后放療組153例，手術組和術后放療組5年的總生存率分別為20%和10%，該研究顯示胃癌術后單純的輔助放療不能提高5年的生存率［9］。
        胃癌術后單純的輔助化療是否讓病員受益尚不能確定，術后單純的輔助放療不能使患者受益。但是術后的輔助放化療提高了遠期效果。SWOG 9008/INT-0116研究為胃癌的術后的輔助放化療提供了很好的依據(jù)。603例T3、T4和/或淋巴結(jié)陽性的胃或胃食管結(jié)合部腺癌術后患者。隨機分為觀察組和術后聯(lián)合化放療組，以局部復發(fā)為首次復發(fā)的比例在聯(lián)合化放療組明顯降低（19% vs 29%），中位生存期明顯延長（36個月 vs 27個月），3年無復發(fā)生存率48% vs 31%）和總生存率（50% vs 41%，）顯著提高。當中位隨訪時間超過10年時，患者仍然存在生存獲益，并且沒有觀察到遠期毒性的增加［10］。但由于該試驗納入的病例中90%以上為D0/D1切除術，術后殘胃及手術野淋巴結(jié)復發(fā)率高達72%之多，D2根治術則降至25%左右。術后放化療是否會改善D2根治術后患者的遠期生存有待探討。
        在我國很多已經(jīng)能夠進行胃癌的D2根治術，術后如何輔助治療尚無定論，我們進行胃癌術后Xelox方案同期聯(lián)合適形調(diào)強放療，并對其近期療效及毒性反應進行觀察，為將來進一步研究打下基礎。調(diào)強放療（IMRT）通過對靶區(qū)進行高劑量照射，降低周圍正常組織的受量來顯著減少放療相關毒性。Xelox用于晚期胃癌的治療已經(jīng)體現(xiàn)了很好的效果，且使用方便毒性較小。和放療合用時，Xelox方案中的奧沙利鉑和卡培他濱均可增加放療效果，尤其是口服卡培他濱可以在兩周內(nèi)持續(xù)增加放療效果。
        我們采用Xelox方案同期聯(lián)合適形調(diào)強放療對胃癌術后患者進行術后治療，1年的總生存率、無復發(fā)生存率和局部區(qū)域控制率均較滿意，且毒副作用較低�？梢宰鳛閷�來胃癌術后輔助治療的放化療方案。

［1］Wu Chun-xiao, Zheng Ying, Bao Ping-ping. Pattern of changing incidence of gastric cancer and its time trend in Shanghai. J sur Concepts Prat. 2008; 13(1): 24-29.
［2］Earle CC,Maroun JA.Adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer in non-Asian patients:revisiting a metaanalysis of randomized trials.Eur J Cancer,1999,35: 1059- 1064.
［3］Hu JK, Chen ZX, Zhou ZG, Zhang B, Tian J, Chen JP, Wang L, Wang CH, Chen HY, Li YP. Intravenous chemotherapy for  resected gastric cancer: meta-analysis of randomized controlled trials. World J Gastroenterol 2002; 8: 1023-1028
［4］Shu-Liang Zhao, Jing-Yuan Fang. The role of postoperative adjuvant chemotherapy followingcurative resection for gastric cancer: a meta-analysis cancer investigation. 2008, 26(3): 317-325.
［5］Liu TS, Wang Y, Chen SY, et al. An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer. European Journal of Surgical Oncology. 2008;34(11):1208-1216.
［6］P. Sun, J. Xiang, Z. Chen, et al. Meta-analysis of adjuvant chemotherapy after radical surgery for advanced gastric cancer. British Journal of Surgery. 2009; 96: 26-33.
［7］Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1,an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med. 2007;357:1810-1820.
［8］Nakajima T, Nashimoto A, Kitamura M, et al. Adjuvant mitomycin and fluorouracil followed by oral uracil plus tegafur in serosa-negative gastric cancer: a randomised trial. Gastric Cancer Surgical Study Group. Lancet. 1999;354:273-277.
［9］Hallissey MT, Dunn JA, Ward LC et al. The second British Stomach Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in resectable gastric cancer: five-year follow-up. Lancet 1994;343:1309-1312.
［10］Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradio- therapy after surgery compared withsurgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med. 2001;345:725-730

【胃癌術后Xelox方案同期聯(lián)合適形調(diào)強放療的臨床觀察】相關文章：

保守治療異位妊娠臨床觀察05-06

腹腔鏡膽囊切除術后膽漏及膽管損傷17例的臨床分析08-11

肺癌術中自體闊筋膜修補心包缺損20例臨床觀察05-13

行為護理對腦梗塞運動功能障礙患者康復效果影響以及臨床效果觀察08-14

鎮(zhèn)肝熄風湯加味治療急性腔隙性腦梗死60例臨床觀察06-01

美洛西林臨床用藥09-20

臨床醫(yī)學論文11-15

淺談解肝煎的臨床應用07-26

談臨床中藥學實踐與思考06-09

臨床醫(yī)學論文15篇11-15