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36例重癥心臟瓣膜置換術(shù)麻醉處理
摘要：目的：回顧性分析總結(jié)36例重癥心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉處理經(jīng)驗。方法：36例重癥心臟瓣膜置換術(shù)病人，X線胸片心胸比(C/T)0.68～0.90，心功能Ⅲ～Ⅳ級，左室舒張末徑（LVEDD）平均67±9.2mm，術(shù)前均經(jīng)過嚴(yán)格改善心功能治療，選擇有利的手術(shù)時機，采用以芬太尼為主，咪唑安定、異丙酚、異氟醚等為輔助藥的全身麻醉，中度低溫體外循環(huán)，以高鉀含血冷停跳液灌注心臟，心臟復(fù)蘇后靜脈輸注多巴胺等維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。結(jié)果：全組病例圍術(shù)期死亡4例（11.1%），其余均順利康復(fù)出院。結(jié)論：完善的術(shù)前準(zhǔn)備和重視術(shù)后心肺功能的支持治療，是手術(shù)成功的重要基礎(chǔ)；以芬太尼等為主的靜吸復(fù)合麻醉、及高鉀含血冷停跳液灌注心臟的方法，用于重癥心臟瓣膜置換術(shù)效果良好。
關(guān)鍵詞： 麻醉； 體外循環(huán)； 心臟瓣膜置換術(shù)
Experience of Anesthetic Treatment of 36 Severe Case of Cardiac Valve Replacement
Abstract： Objective： Retrospectivly analyzed and summarized experience of anesthetic treatment of 36 cases severe cardiac valve replacement.Method： 36 cases severe cardiac valve replacement whose cardio/thorax (C/T) were 0.68～0.90 measured by sternite, heart function were Ⅲ～Ⅳ grade, average of left ventricle diastole diameter（LVEDD）was 67±9.2mm. All the patients heart function were improved by strict therapy before operate. Selecting best opportunity for operation, by general anesthesia, moderate hypothermia extracorporeal circulation, perfusing heart by cold stop-beating fluid including hypokalium and blood ,and refusing dopamine to maintain haemodynamics after cardiac resuscitation. Result： All the patients rehabilitation discharge except 4 cases （11.1%） died.Conclusion：Successful cardiac valve replacement based on consummate prepare for preoperative,supportive treatment postoperative ,general anesthesia, moderate hypothermia extracorporeal circulation,and perfusing heart by cold stop-beating fluid including hypokalium and blood.
Key words: General anesthesia; Extracorporeal circulation; Cardiac valve replacement
本文分析總結(jié)我院1998年1月至2004年12月所施行的36例重癥心臟瓣膜置換術(shù)麻醉處理，報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料：36例重癥心臟瓣膜病患者中，男16例，女20例，年齡17～61歲，體重32～65kg。X線胸片心胸比(C/T)0.68～0.90，均有不同程度的肺瘀血，心功能Ⅲ級22例，IV級14例，左室舒張末期直徑（LVEDD）<70mm者22例；70～80mm者9例;>80mm者5例,平均67±9.2mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50% 19例；30～49% 14例；<30%>40mmHg者17例，左房有附壁血栓者8例，并發(fā)糖尿病、胸腔積液、肺結(jié)核等5例。手術(shù)種類：二尖瓣置換23例，主動脈瓣置換4例，二尖瓣及主動脈瓣雙瓣置換9例，（36例中9例加三尖瓣環(huán)縮；2例加左房折疊術(shù)）。
1.2 麻醉方法：術(shù)前晚上口服安定10mg，術(shù)前30min肌注0.1～0.2mg/kg，海俄辛0.3mg，部分病人給予咪唑安定0.1mg/kg肌注;入手術(shù)室后在局麻下行橈動脈穿刺監(jiān)測血壓，麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.1～0.15mg/kg（或依托咪酯0.2～0.3mg/kg），芬太尼10～15ug/kg, 維庫溴銨0.1 mg/kg或阿曲庫銨0.6 mg/kg靜注，氣管插管后控制呼吸，TV8～10ml/kg，10～12次/min。麻醉維持用芬太尼30～40ug/kg，維庫溴銨0.1mg／kg／h。于手術(shù)切皮前及體外循環(huán)（CPB）前分次靜注，術(shù)中間斷吸入異氟醚。全身肝素化后ACT>480s可進行體外循環(huán)（CPB）轉(zhuǎn)流,(肝素用量400u/kg)，CPB中維持平均動脈壓50～80mmHg,可用異丙酚、安定、去氧腎上腺素等調(diào)控血壓，根據(jù)手術(shù)時間長短和停CPB后血壓變化情況，必要時追加芬太尼5～10ug/kg。術(shù)中監(jiān)測ECG、CVP、橈動脈壓、SPO2、PETCO2、鼻咽及直腸溫度、尿量、血氣分析及電解質(zhì)指標(biāo)。部分心功能Ⅳ級血壓不穩(wěn)定或不能平臥的患者，麻醉誘導(dǎo)前即給予多巴胺5～8ug／kg／min靜注支持心功能，心臟復(fù)蘇后根據(jù)情況使用心臟正性肌力藥物及血管活性藥物,心動過緩或Ⅱ°Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯者，需安置臨時起搏器。
1.3 體外循環(huán)：采用德國STOCKERT人工心肺機；20例選用進口膜式氧合器，16例用國產(chǎn)西京90型鼓泡式氧合器；全組病例均采用中度血液稀釋（HCt20%～25%），晶體/膠體比例為1:0.6～1:0.8，淺低溫或中低溫體外循環(huán)，（鼻咽溫度25～30℃），采用高鉀含血冷停跳液灌注。
2 結(jié)果
2.1 大多數(shù)患者在麻醉誘導(dǎo)期均有明顯的血壓下降，而且與用藥量及注射速度有密切關(guān)系，有5例危重患者在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后，需要用微量泵經(jīng)靜脈注射多巴胺5～8ug／kg／h，才能維持循環(huán)功能穩(wěn)定。
2.2 全組CPB轉(zhuǎn)流時間40～352min（平均88±32min），主動脈阻斷時間28～154min（平均53±11min）。開放升主動脈恢復(fù)心臟血流后自動復(fù)跳22例，9例電擊除顫一次復(fù)跳，2例電擊2次復(fù)跳，2例經(jīng)4次電擊除顫及藥物處理均無效，再次阻斷升主動脈灌注停跳液后，開放心臟循環(huán)而自動復(fù)跳，1例復(fù)跳后反復(fù)室顫無法脫離體外循環(huán)機于術(shù)中死亡，3例病人需要安裝臨時起搏器，復(fù)蘇后需使用正性肌力及血管活性藥物的有29例占80.5%。
2.3 術(shù)后情況：術(shù)后呼吸機支持治療時間21±6.8h，在ICU停留時間38±8.7h，2例術(shù)后死于嚴(yán)重低心排綜合征，1例死于嚴(yán)重心律紊亂，（包括術(shù)中死亡1例）圍術(shù)期死亡率11.1%，其余順利恢復(fù)出院。
3 討論
重癥心臟瓣膜病人多數(shù)病史較長，經(jīng)過反復(fù)多次的內(nèi)科治療，由于長期瓣膜病理性改變使心臟負(fù)荷增高，導(dǎo)致心肌肥厚心臟增大、及嚴(yán)重心功能損害和血流動力學(xué)的功能障礙，病人的心肺功能代償能力差、尤其是心肌收縮力和能量儲備功能下降，給手術(shù)和麻醉帶來了一定的難度，這類病人的手術(shù)死亡率相對較高，因此在麻醉中要注意的事項作者體會如下：
3.1 麻醉前需要熟悉病史，了解患者病理生理變化，和心功能狀況，術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解病情和術(shù)中可能發(fā)生的意外情況，以及相應(yīng)的解決措施，減少或消除患者及家屬的緊張情緒，取得患者及家屬的配合，減少醫(yī)患糾紛。
3．2 充分完善術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，瓣膜病影響愈后的主要因素為心臟功能損害的嚴(yán)重程度，以及主要臟器的功能狀態(tài)。因此，術(shù)前處理的重點是改善病人的心臟功能［1］。術(shù)前常規(guī)給予強心及利尿劑，合理使用擴血管藥物，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)失調(diào)，每日間斷吸氧等，同時處理好其它合并癥，待病情改善或平穩(wěn)后手術(shù)。本組1例風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病人55歲，因心衰并肺部感染、胸腔積液及血小板減少而多次住院治療，經(jīng)認(rèn)真的術(shù)前準(zhǔn)備，在最有利的時機進行雙瓣置換手術(shù)，使該患者順利康復(fù)。完善的術(shù)前準(zhǔn)備可有效降低手術(shù)和麻醉的風(fēng)險。
3．3 麻醉誘導(dǎo)和維持，應(yīng)合理選擇對循環(huán)影響較輕的麻醉方面的藥物，控制好用藥量和給藥速度，同樣的藥量給藥速度過快會引起低血壓，心動過緩、心律失常等而影響心肌血流灌注使心收縮力下降。以麻醉開始至體外循環(huán)開始前是關(guān)鍵時段，必須要控制好血壓和心律平穩(wěn)，防止出現(xiàn)室顫等意外，可根據(jù)手術(shù)的刺激程度在切皮鋸胸骨前、及體外循環(huán)開始前及時加深麻醉，減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)，使麻醉過程趨于平穩(wěn)。本組有5例病人在麻醉誘導(dǎo)前，或氣管插管后即開始給予多巴胺靜脈輸注維護循環(huán)功能，心臟復(fù)蘇后給予一定量的心臟及血管活性藥物的支持治療是必要的，有29例在心臟復(fù)蘇或停機后用微量泵靜脈輸注多巴胺5-10ug/kg/min，或與多巴酚丁胺混合輸注，其中12例同時輸注硝普鈉0.5～5ug/kg/min,達到擴張血管，降低心臟負(fù)荷，維持循環(huán)穩(wěn)定的目的，對于有嚴(yán)重肺動脈高壓的病人，CPB后可以從主動脈或左房緩慢注射魚精旦白中和肝素，以減少肺血管收縮反應(yīng)。
3．4 對重癥心臟瓣膜手術(shù)病人術(shù)中應(yīng)積極做好心肌保護，良好的心肌保護不但是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，也是直接影響早期和遠(yuǎn)期手術(shù)效果的重要問題。主要措施有心表面冰屑外敷；在涉及主動脈瓣病變的手術(shù)中作冠狀動脈順行或逆行灌注；全部采用高鉀含血冷停跳液的灌注方法（晶體液與血液比例為1:4），使心臟停搏于有氧環(huán)境，心肌細(xì)胞無氧酵解降低，減輕心肌缺血再灌注損傷［2］。心臟復(fù)蘇后輔助循環(huán)時間要足夠，一般認(rèn)為要達到主動脈阻斷時間的1/3～1/2［3］，灌注量必須逐漸減少。當(dāng)血壓平穩(wěn)；心律>70次/min；鼻咽溫度、直腸溫度分別達到37℃及35℃；心電圖、血氣參數(shù)正常；血鉀4.0～5.5mmol/L；心臟充盈及收縮良好，手術(shù)野無活動性出血時可考慮停機。若血鉀低應(yīng)及時補鉀，機器余血可經(jīng)靜脈回輸，但每100ml需追加魚精旦白3～5mg。
3．5 重癥瓣膜置換術(shù)的病人送入ICU后，要重視心肺功能支持治療，有嚴(yán)重肺動脈高壓的病人應(yīng)采用PEEP呼吸，并適當(dāng)延長輔助呼吸時間，對維持和改善心肺功能有重要作用［1，4］。本組術(shù)后呼吸機支持治療時間14～38h，平均21±6.8h。
危重瓣膜病患者術(shù)后死亡率可達11.1～25%［5］,劉鋒等認(rèn)為心功能Ⅳ級、LVEF<0.40、lvedd>80mm、心胸比≥0.85、急癥、再次手術(shù)、心臟病變矯正不徹底、心肌保護不好等，可顯著增加瓣膜替換術(shù)后死亡率［6］。國內(nèi)一組2261例心臟瓣膜置換術(shù)臨床結(jié)果報告，1990年前死亡率為14.04%，90年后為1.72%，原因是外科手術(shù)技巧、麻醉、體外循環(huán)技術(shù)的進步以及術(shù)后監(jiān)護水平的提高有關(guān)［7］。
綜上所述經(jīng)過術(shù)前嚴(yán)格改善心功能治療，重視手術(shù)時機選擇，麻醉及體外循環(huán)技術(shù)良好，術(shù)后重視心肺功能支持治療等多方面的綜合處理可降低圍術(shù)期死亡率。
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