62例高血壓腦出血昏迷病人鼻飼并發(fā)癥及護(hù)理

目的:探討高血壓腦出血昏迷病人鼻飼并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)。方法:對(duì)62例高血壓腦出血鼻飼患者采取一系列的干預(yù)措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果:62例患者中出現(xiàn)返流5例，誤吸1例，腹瀉25例，胃潴留5例，脫管4例，堵管2例。結(jié)論:長期鼻飼過程中并發(fā)癥雖然是難以避免的，但是大部分并發(fā)癥通過護(hù)士與患者、護(hù)士與家屬雙方共同干預(yù)是可以減少的。
高血壓腦出血昏迷病人;鼻飼并發(fā)癥；預(yù)防；護(hù)理

        高血壓腦出血系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴(yán)重的疾病。由于高血壓腦出血發(fā)病后昏迷時(shí)間較長，常常是因?yàn)闋I養(yǎng)供給不足衰竭而死亡，單純靠補(bǔ)充液量不能使病人順利的度過昏迷期。及時(shí)選擇正確的途徑給予營養(yǎng)支持，對(duì)維持營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腦組織功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，降低病死率和致殘率有非常重要的意義。在臨床上給予鼻飼管插管，以保證營養(yǎng)的供給。此類病人病情嚴(yán)重，由于鼻飼引起的潛在的并發(fā)癥也不能忽視�；仡櫸铱谱�2008年元月~2010年12月62例高血壓腦出血昏迷病人，鼻飼情況報(bào)告如下：
        1臨床資料
        1.1一般資料：本組男病人48人，女病人14人，年齡33~76歲，32例死亡，病人在無消化道出血的條件下給予鼻飼飲食。手術(shù)病人在術(shù)后3~5天給予鼻飼。
        1.2飲食形式：以米湯為主，輔以牛奶、豆?jié){、魚湯、雞湯等流質(zhì)食物，每次≤200ml，每天4~6次，3~6天后逐漸過渡到勻漿飲食。
        1.3鼻飼的方法：通過鼻飼管，用50ｍl注射器分次注入。鼻飼初期宜少量多次，開始一般采用的是每3~4小時(shí)一次，每次50~100ml,2~3天后逐漸過渡到正常，每2~3小時(shí)一次，每次≤200ml,每日總量在1500~2500ml。在兩次鼻飼之間要補(bǔ)充果汁或水分。飲食的溫度要接近體溫38~40℃，溫度過高或過低都會(huì)引起腸胃不適、腹脹、腹瀉等。
        1.4結(jié)果：62例鼻飼患者中出現(xiàn)返流5例，占8%；誤吸1例，占1.6%；腹瀉10例，占40.3%；胃潴留5例，占8%；脫管4例，占6%；堵管2例，占3.2%；平均發(fā)生率7.13%。所有患者經(jīng)營養(yǎng)測(cè)定均無營養(yǎng)不良發(fā)生。
        2護(hù)理
        2.1一般護(hù)理:
        2.1.1鼻飼前要檢查胃管有無脫出、松動(dòng)或盤于口腔，確定在胃內(nèi)后方可進(jìn)食。檢查胃管是否確在胃內(nèi)的方法有三種：①胃管接注射器抽吸，有胃液抽出。②用注射器從胃內(nèi)注入10ml空氣，置聽診器于胃部，能聽到氣過水聲。③將胃管啟齒端置盛水碗內(nèi)應(yīng)無氣體逸出，如有大量氣體逸出，表明誤入氣管。 
        2.1.2鼻飼時(shí)要保證無菌操作，餐具要保持清潔，紗布及注射器應(yīng)每日更換一次。
        2.1.3鼻飼飲食的溫度應(yīng)在38~40度左右，不可過熱或過冷。太熱刺激食道及胃粘膜導(dǎo)致?lián)p傷，溫度太低極易引起胃痙攣，嘔吐，消化不良，腹瀉，腹脹不適，因此有前提情況下最好以水溫計(jì)測(cè)試溫度，也可將鼻飼液滴于手腕內(nèi)側(cè)部不感覺燙為宜。新鮮果汁與奶液應(yīng)分別灌入，防止產(chǎn)生凝塊。服藥時(shí)應(yīng)將藥研碎，溶解后再灌入.
        2.1.4患者雖未經(jīng)口腔進(jìn)食，但每天應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理2~3次，保持口腔清潔，防止口腔感染。
        2.1.5留置胃管更換時(shí)間：胃管留置時(shí)間過長或胃管本身質(zhì)地導(dǎo)致胃管與粘膜粘連，胃管對(duì)粘膜的壓迫也可能導(dǎo)致粘膜缺血壞死。鼻飼者若用普通橡膠管應(yīng)每周更換胃管一次，硅膠管可每月更換一次�；蚋鶕�(jù)不同的胃管使用時(shí)間要求按期更換。
為了使病人得到休息，更換胃管時(shí)應(yīng)在前一天喂完最后一餐食品后拔出，次晨換另一鼻孔置入。在置入胃管前應(yīng)給予清洗鼻腔行口腔護(hù)理。頻繁更換胃管不僅給患者帶來痛苦，也增加了感染機(jī)會(huì)；留置時(shí)間過長可誘發(fā)鼻咽部粘膜損傷，引起局部感染甚至使鼻咽部細(xì)菌沿導(dǎo)管下行至肺部引起肺部感染。如果加強(qiáng)管道護(hù)理，保持胃管通暢，可降低反復(fù)插管對(duì)鼻咽粘膜的刺激，減輕痛苦，減少感染機(jī)會(huì)，節(jié)省人力物力。       2.2常見的并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：
        2.2.1返流、誤吸：誤吸是較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，衰弱、年老或昏迷病人，有食道返流者尤易發(fā)生液體飲食返流，吸入至氣管。由于病人胃腸功能低下，胃腸蠕動(dòng)緩慢，造成胃潴留，或突然增加輸注速度而引起腹脹，發(fā)生嘔吐。要素飲食中的氨基酸pH值較低，對(duì)支氣管粘膜刺激性較強(qiáng)，一旦發(fā)生吸入性肺炎，將比較嚴(yán)重。護(hù)理中應(yīng)抬高床頭30°~45°，當(dāng)患者的頭部抬高40°時(shí)，咽高于賁門19cm,而胃內(nèi)壓通常為1.76Kpa,故胃內(nèi)容物不易返流至咽部，同時(shí)避免腹部受壓或者使患者腹內(nèi)壓升高，防止食物返流。病情允許時(shí)可采用半臥位，注意鼻飼管及輸注速度，輸注完畢后維持體位30~60分鐘，密切監(jiān)測(cè)胃潴留量，當(dāng)＞150ml時(shí)，應(yīng)暫停輸入2h。胃管出口作一標(biāo)記，吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少刺激。合理安排護(hù)理時(shí)段，鼻飼前先翻身叩背，吸痰，做好口腔護(hù)理。鼻飼后盡量不搬動(dòng)患者，不吸痰不叩背，囑患者保持原臥位30~60分鐘后再更變體位，避免在鼻飼過程中吸痰，咳嗽引起嘔吐，造成窒息等嚴(yán)重后果。病人出現(xiàn)呼吸困難等，應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，吸除氣道內(nèi)吸入物，并抽吸胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流，造成嚴(yán)重后果。
        2.2.2腹瀉：腹瀉是最常見的并發(fā)癥,發(fā)生率可高達(dá)62%[1],本組發(fā)生率占40.3%通常發(fā)生于鼻飼開始使用高滲性飲食,胃腸道分泌大量水以稀釋溶液的濃度,腸道蠕動(dòng)加速,易產(chǎn)生腹瀉，鼻飼宜采用逐步適應(yīng)的方法,配合加入抗痙攣和收斂藥物可控制腹瀉。此外, 由于大量使用廣譜抗生素，使腸道菌群失調(diào)，并發(fā)腸道霉菌感染而引起腹瀉。嚴(yán)重腹瀉無法控制時(shí)可暫停喂食。鼻飼液配制過程中應(yīng)防止污染，每日應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配好的營養(yǎng)液暫時(shí)放置于4℃冰箱內(nèi)存放，時(shí)間不超過24小時(shí)，容器應(yīng)每日煮沸滅菌后使用，避免人為引起腸道感染。鼻飼液中所含纖維成分較少，容易導(dǎo)致病人便秘，配方中適當(dāng)加入纖維成分，防止便秘。在護(hù)理中注意保持皮膚清潔干燥，如果發(fā)生肛周皮膚發(fā)紅，可應(yīng)用芝麻油予以涂抹保護(hù)肛周皮膚。
        2.2.3胃潴留：胃潴留是因?yàn)槲改c蠕動(dòng)減慢，輸入的營養(yǎng)液潴留于胃內(nèi)。每次輸注溶液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若殘留量>100～150 ml提示有胃潴留，需延長輸注間隔。可加服胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉、滅吐靈，促進(jìn)胃排空。連續(xù)輸注時(shí)觀察4～8次/d，發(fā)現(xiàn)胃潴留應(yīng)減慢輸注速度或暫停輸注。
        2.2.4脫管、堵管：脫管多數(shù)因病人煩躁時(shí)自行拔除或翻身時(shí)不慎脫落,護(hù)理中應(yīng)用細(xì)孔、柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管,以求舒適、安全、妥善固定鼻飼管,查明鼻飼管的位置，用一次性口罩的具有彈性的系帶將鼻飼管固定在雙耳或頸后，每次輸注完畢后應(yīng)立即沖洗鼻飼管,避免造成鼻飼管堵塞。
        3體會(huì)
        高血壓腦出血患者由于長期昏迷，失去咀嚼和吞咽功能，無法由口進(jìn)食，且此類患者具有病情重，病情長，失血多，兼有營養(yǎng)攝入不足，需要量增加，丟失量增多等特點(diǎn)，容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良，必須進(jìn)行鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)。同時(shí)，我們應(yīng)該做好病人及家屬的思想工作，取得配合，才能做到早期插管，早期給予供給鼻飼營養(yǎng)，減少合并癥的發(fā)生。胃腸內(nèi)營養(yǎng)具有、簡便、符合生理需求的特點(diǎn)，可促進(jìn)腸腺分泌，增強(qiáng)腸道免疫功能，還可改善局部胃腸黏膜血流量，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，中和胃酸，保護(hù)胃黏膜，防止發(fā)生菌群失調(diào)和應(yīng)激性潰瘍，增加胰島素分泌，減輕腦細(xì)胞損傷及水腫。腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合人體的生理。腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用得當(dāng)，遠(yuǎn)比腸外營養(yǎng)安全[2]。也可適當(dāng)減少靜脈輸液量，也降低醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)長期鼻飼的病人，要及  早開展有效的吞咽功能訓(xùn)練，有耐心、有決心，有毅力地訓(xùn)練，多給關(guān)心和體貼，激發(fā)病人的興趣，取得家屬的配合，大多數(shù)病人能恢復(fù)吞咽功能，提高生活質(zhì)量。通過健康，使病人及家屬知道鼻飼是配合，促進(jìn)疾病恢復(fù)的護(hù)理手段，即使病人出院后還需鼻飼進(jìn)食，家屬也會(huì)獨(dú)立進(jìn)行鼻飼操作，提高病人的自我護(hù)理能力，提高了病人生活質(zhì)量。因此，做好鼻飼管及其預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理，對(duì)于配合醫(yī)生的治療，促進(jìn)患者的康復(fù)起到了積極而重要的作用。 

[1]諸葛海鴻.88例重危外科患者行腸道營養(yǎng)支持護(hù)理.中華護(hù)理雜志,1991,26(2):56
[2]蔣朱明,朱穎.人工胃腸支持[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993

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