腦卒中患者并發(fā)精神障礙的臨床康復(fù)與護理

腦卒中是由腦血管破裂或阻塞導(dǎo)致局部神經(jīng)組織損傷而引發(fā)神經(jīng)功能障礙的一類疾病。具有發(fā)病率、死亡率和致殘率等均較高的特點, 已成為危害人類健康最主要疾病之一。隨著社會的進步和醫(yī)學(xué)的, 康復(fù)醫(yī)學(xué)取得了較大的發(fā)展, 今后腦卒中的康復(fù)將作為國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重點發(fā)展的項目。目前國家已對腦卒中的康復(fù)治療相關(guān)研究給予較大的資助, 從國家基金到國家“九五”、“十五”攻關(guān)課題和“十一五”支撐計劃多次對腦卒中的臨床研究給予資助。2007 年國家“863 計劃”又從腦血管病后康復(fù)治療新技術(shù)開發(fā)應(yīng)用方面給予了極大的資助。這些資助有效地促進了腦卒中康復(fù)治療的發(fā)展。
        腦卒中引起精神癥狀的原發(fā)疾病主要是腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。主要見于老年患者，且常伴有高血壓冠心病動脈硬化等基礎(chǔ)疾病史。腦梗塞患者的精神癥狀主要是癡呆和焦慮抑郁，腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者主要為神經(jīng)衰弱和焦慮抑郁。
        1康復(fù)與治療
        1.1康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者運動、言語和吞咽的作用:康復(fù)訓(xùn)練可通過相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)元重塑和功能的重建, 也包括認(rèn)知功能的重建與代償、新的神經(jīng)元環(huán)路的重建以及損傷后神經(jīng)遞質(zhì)活性的重塑、遠(yuǎn)離損傷部位功能抑制的釋放和正常皮質(zhì)代謝減退的恢復(fù)。隨著影像學(xué)技術(shù)及電鏡技術(shù)的發(fā)展, 以及言語康復(fù)新儀器和技術(shù)的合理開發(fā)使用,康復(fù)過程中神經(jīng)元、突觸及神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)、種類等如何發(fā)生改變將被逐步揭示, 對言語功能康復(fù)的腦機制在神經(jīng)再生及神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)重塑和功能重建方面也將更進一層。腦血管意外后吞咽障礙是由于腦損傷后神經(jīng)肌肉功能障礙, 使咀嚼、吞咽肌的肌力下降, 吞咽過程的力量、靈活性、協(xié)調(diào)性和流利性下降所引起。有專家對正常吞咽活動時fMRI 上激活腦區(qū)相關(guān)性進行了比較, 結(jié)果顯示, 在正常吞咽活動中, 中樞神經(jīng)系統(tǒng)fMRI 上激活部位按相關(guān)性依次為: 中央前回、中央后回、島葉、帶狀前回。也有報道其他腦區(qū)激活現(xiàn)象, 但各研究結(jié)果之間缺乏一致性。這也和腦血管意外后吞咽功能障礙可以發(fā)生在不同部位的缺血性損傷之后這一臨床事實相符合。有專家對比觀察刺激下頜舌骨、足底和食道相應(yīng)皮質(zhì)代表區(qū)用X 線斷層掃描和肌動電流描記器檢測病變側(cè)和對側(cè)相應(yīng)皮質(zhì)的激活程度, 結(jié)果顯示, 腦血管意外后吞咽功能障礙與食道相應(yīng)皮質(zhì)代表區(qū)損傷程度密切相關(guān)。
        1.2臨床治療:神經(jīng)內(nèi)科患者一旦出現(xiàn)精神障礙癥狀，在明確診斷，積極治療原發(fā)疾病，控制病情，減少功能殘疾發(fā)生的同時針對不同精神癥狀，選用奮乃靜、奧氮平、氟西汀、帕羅西汀、氟哌噻噸、文拉法辛、唑吡坦、丙米嗪及苯二氮卓類等抗精神病藥物給予對癥治療。在藥物療效差或不顯著時聯(lián)合應(yīng)用心理治療。心理治療主要通過認(rèn)知行為、精神支持、婚姻家庭和人際關(guān)系等方面治療，其中精神支持和改善認(rèn)知療法是目前常用的方法。
經(jīng)過對癥治療后，全部患者在出院時精神障礙癥狀均消失或好轉(zhuǎn)。
        2護理
        2.1 心理護理 建立和諧的護患關(guān)系，加強溝通，采用認(rèn)知心理技術(shù)，分析心理依存基礎(chǔ)，找出認(rèn)知偏差，進行認(rèn)知矯正［3］。幫助患者正確認(rèn)識疾病及伴隨癥狀，矯正錯誤的認(rèn)知行為，例舉疾病康復(fù)的例子，增強患者信心。保持情緒穩(wěn)定，提高治療依從性。同時做好家屬的思想工作，說明病人特別需要家庭的支持，不要施加壓力，多予心理支持及鼓勵，促使病人配合治療及護理，協(xié)助其完成治療計劃。
        2.2 用藥護理 患者除治療原發(fā)病外，大多數(shù)還應(yīng)用抗精神藥物。護士在給藥時一定要做到:①嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，正確執(zhí)行醫(yī)囑。②嚴(yán)格掌握藥物作用、副作用及不良反應(yīng)，如錐體外系反應(yīng)和體位性低血壓等副作用。③給藥時護士要做到給藥入口，并檢查患者是否吞下，以保證用藥安全和有效治療。        2.3 精神癥狀的護理 精神障礙的患者一般情感反應(yīng)較強烈，易走極端，判斷是非的標(biāo)準(zhǔn)也往往從情感出發(fā)。在日常生活中要注意保護患者的心理免受挫傷，嚴(yán)禁對患者冷漠、譏笑、打擊和藐視。隨時了解患者的情感反應(yīng)，及時進行激勵和疏導(dǎo)。①躁狂興奮的患者要安排在安靜的環(huán)境，千萬不要激惹病人。最好放在單人間，避免受外界刺激及影響其他病人。對這類病人最重要的是防止暴力行為的發(fā)生。密切關(guān)注病情變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)以便及時處理。同時注意安全問題，防止患者有登高追逐等危險行為。②對有自殺傾向者要提高警惕，嚴(yán)密觀察病情和心理的變化，及時發(fā)現(xiàn)早期征兆。謹(jǐn)慎安排居住環(huán)境，避免其單獨活動，重點巡視監(jiān)護，防止意外的發(fā)生。③癡呆患者大多生活不能自理，言語表達(dá)障礙，思維遲鈍，且有定向力障礙，記憶力減退。應(yīng)加強對患者的監(jiān)護及生活上的護理。注意營養(yǎng)平衡，而且要做好安全護理，防止患者自傷和傷人。護士態(tài)度要和藹、耐心細(xì)致，努力消除孤獨感，使其心情愉快。④對神經(jīng)衰弱及焦慮抑郁患者，最主要是進行心理護理。給予無微不至的關(guān)懷和照顧，多談心，爭取患者的信任。與患者交流疾病的性質(zhì)，消除其心理負(fù)擔(dān)。理解和尊重患者，耐心傾聽患者主訴，努力讓患者認(rèn)識到精神障礙只是疾病的一種表現(xiàn)，會隨著疾病的康復(fù)而消失。
        2.4 生活護理 改善病室環(huán)境，保持室內(nèi)安靜、整潔、舒適、安全，空氣清新，陽光充足。培養(yǎng)患者日常生活及主動性，減少不良刺激，提高對環(huán)境的適應(yīng)能力。生活不能自理者，應(yīng)做好基礎(chǔ)護理，滿足患者生活需求，加強安全護理及皮膚護理。合理安排飲食，食物要富有營養(yǎng)，同時要為病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。根據(jù)病人病情、知識層次、喜好，組織多形式娛樂活動［5］。通過參與活動，以充實生活內(nèi)容，增加生活樂趣，分散對疾病的不良情緒和注意力。
        2.5 功能鍛煉 腦卒中病人由于神經(jīng)功能缺損，肢體癱瘓，應(yīng)反復(fù)向病人、家屬解釋功能鍛煉的意義，早期進行肢體語言功能鍛煉［5］。指導(dǎo)進行自我鍛煉和康復(fù)訓(xùn)煉，促進功能康復(fù)，減少后遺癥，避免繼發(fā)性損傷。
        3 討論
         腦卒中患者精神障礙的存在不僅影響，也不利于患者的康復(fù)。而精神社會心理因素是腦卒中合并精神障礙，尤其是腦卒中后抑郁（PSD）的可能發(fā)病機制之一［1］。腦卒中發(fā)生后，由于生活質(zhì)量下降、獨立生活能力的喪失、角色的改變、疾病本身的痛苦，以及外界交流的減少，易使患者產(chǎn)生各種精神癥狀，如抑郁等。對疾病的治療、康復(fù)失去信心，有些甚至出現(xiàn)心理抵觸，不能配合治療及康復(fù)訓(xùn)練，給病人的預(yù)后及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。故積極治療原發(fā)疾病及腦卒中后并發(fā)精神癥狀，早期采取積極正確的護理措施，能改善患者精神癥狀，增強患者自信心，積極配合治療及康復(fù)訓(xùn)練。逐步恢復(fù)功能障礙肢體，促進身心健康，提高生活質(zhì)量。
        
        [1]肖輝，李玲，唐榮華.腦卒中后抑郁病人的心理干預(yù)［J］.護雜志，2002;17(12)：924~925
        [2]中華醫(yī)學(xué)精神科分會.精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）.濟南：山東技術(shù)出版社，2001.34~36
        [3]王藕兒．心理干預(yù)對抑郁癥患者的影響［J］．實用醫(yī)學(xué)雜志，2008;24(4)：667~668
        [4]楚平華，目景新.休閑娛樂康復(fù)對卒中后抑郁的影響［J］．護理研究,2006;20(9)：2381~2382
        [5]邱月群.腦血管疾病患者精神障礙的原因分析及護理對策［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2006;12(3):66~67

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