腦出血急性期并發(fā)癥的觀察護理

　　腦出血是指腦內(nèi)動脈、靜脈、毛細血管破裂引起的腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病[1]。該病迅速，病情危重，病死率高，多數(shù)死于急性期。主要死亡原因是危及生命的并發(fā)癥，如：腦疝、上消化道出血、中樞性高熱、感染、急性腎功能損害、再出血等。正確處理這些并發(fā)癥,是搶救患者生命的關(guān)鍵。自2005年以來,我科收治260例腦出血患者，現(xiàn)將其中出現(xiàn)并發(fā)癥的162例患者的護理體會報道如下。

　　1臨床資料

　　經(jīng)頭顱CT證實260例腦出血患者中,男155例,女105例。20~49歲45例,50~69歲133例，70~79歲67例，80歲以上15例。其中腦室出血48例，基底節(jié)出血131例，腦葉出血35例，腦干出血30例，小腦出血16例。260例患者中并發(fā)腦疝43例，上消化道出血10例，中樞性高熱13例，肺部感染44例，泌尿系感染35例，急性腎功能損害10例，再出血7例。

　　2并發(fā)癥的觀察護理

　　2.1腦疝:腦出血后顱內(nèi)壓增高，腦組織出現(xiàn)偏性或軸性移位，形成鉤回疝、枕骨大孔疝。腦疝形成的觀察：①意識的觀察：應(yīng)了解發(fā)病時意識狀態(tài)是清醒、嗜睡、昏睡還是昏迷,筆者通常用簡單問話、試角膜反射或壓眶上神經(jīng)來判斷意識障礙的程度。如意識障礙由淺轉(zhuǎn)深說明病情逐漸加重。②瞳孔的觀察：腦出血患者瞳孔的觀察對判斷腦疝形成有特殊的意義。如小腦幕裂孔疝早期癥狀為頭痛、劇烈嘔吐、意識障礙，病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大,光反射遲鈍。枕骨大孔疝：后枕部疼痛、頸肌強直，呼吸深慢，甚至呼吸驟停，雙側(cè)瞳孔先縮小后散大。③生命體征觀察：腦疝代償期出現(xiàn)二慢一高，即脈搏緩慢，呼吸深慢,血壓升高,腦疝后期出現(xiàn)不規(guī)則呼吸、間斷性或潮式呼吸、脈搏細速、血壓下降，最后呼吸心搏驟停。對腦疝形成者,筆者及時加壓輸注甘露醇，頭部持續(xù)低位，保持呼吸道通暢，呼吸驟停者給予氣管插管。本組搶救成功26例次,腦疝全部回復(fù)。

　　2.2中樞性高熱：本組對中樞性高熱者,應(yīng)及早行冰帽降溫。將頭盔內(nèi)的溫度控制在(0-2)℃。平臥將整個頭部置入冰帽中，后頸及枕部墊軟物，兩耳塞棉花，兩眼蓋油紗條以免冰水流入。同時配合體表降溫,在頸、腋下、腹股溝大血管處放冰袋。32~36℃溫水擦浴。降溫時必須注意：①及時降溫，發(fā)病時即昏迷的患者要通知醫(yī)生,在體溫未升高時就應(yīng)用冰帽。②測量肛溫，適度降溫,肛溫與腦溫差為4℃。肛溫須降至32~34℃,腦溫降至28~30℃才能起到降低腦代謝、保護腦細胞的作用。③每小時降溫不超過2℃,以免引起寒顫。④體溫降到37℃持續(xù)1周方可撤除。

　　2.3上消化道出血：出現(xiàn)上消化道出血者,應(yīng)及時通知醫(yī)生協(xié)助處理。筆者認(rèn)為腦出血昏迷的患者應(yīng)早期留置胃管,既可通過鼻飼供給營養(yǎng)和熱量，又可以通過抽吸胃液監(jiān)測出血和通過灌入藥物預(yù)防和上消化道出血。要做好胃管護理,具體措施是：①插胃管時要小心,動作輕柔,特別是有意識障礙者不能配合操作，要求護理人員動作嫻熟,爭取一次性插入成功，避免嗆咳引起腦出血患者再出血。②每次鼻飼前抽吸胃液以觀察有無出血,每天監(jiān)測胃液的pH值,若pH值<5，即給予西咪替丁、氫氧化鋁凝膠灌入，使胃液pH值升至7.0，胃蛋白酶失活以減少胃酸分泌，保護胃黏膜。③輕度出血不必禁食，可鼻飼冷牛奶、冷米湯、凍鹽水以降低胃內(nèi)溫度，收縮胃局部血管，達到止血目的。若上消化道大量出血、嘔吐者應(yīng)禁食。④當(dāng)伴有低血鉀患者需由鼻飼管注入10%KCl時,由于氯離子和鉀離子對局部黏膜產(chǎn)生強烈刺激,有造成潰瘍、壞死的可能。筆者預(yù)防對策是：鼻飼管插入長度延長至55~65cm[2],使鼻飼管的三個側(cè)孔全部進入胃內(nèi),避免食管下段黏膜藥源性損傷,注入流食如牛奶、面湯后立即注入10%的KCl溶液,使藥物與流質(zhì)混合,隨胃蠕動被稀釋,減少刺激，給予西米替丁灌入,保護胃黏膜。 2.4肺部感染：肺部感染是腦出血急性期死亡的主要原因，本組病例發(fā)生肺部感染44例,死亡7例。腦出血患者多伴有劇烈嘔吐，加上意識障礙、吞咽、咳嗽反射減弱,易引起誤吸，從而繼發(fā)肺部感染。對此類患者的護理措施是：①頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，加強口腔及氣道護理。

　�、谟型萄收系K者及早行鼻飼，防止食物誤入氣道。③經(jīng)常聽診肺部，評估氣道情況,對痰涎壅滯的昏迷患者及時吸痰，經(jīng)常變換體位，側(cè)臥位時輕拍背部，使痰液松動易吸出。如呼吸道分泌物多且深不易吸出，影響呼吸時及時行氣管切開,并嚴(yán)格執(zhí)行氣管切開術(shù)后護理。吸痰時注意：①選擇粗細合適的吸痰管,成人選擇10~16號吸痰管。②每次吸痰前給予高濃度的氧氣吸入1min,以免導(dǎo)致低氧血癥[3]。③吸痰時負(fù)壓不可過大，以免引起肺不張。④插入吸痰管前關(guān)閉負(fù)壓表，到達深部時開啟，邊退管邊吸引,以免損傷氣道黏膜。⑤每次吸痰時間不超過15s，以免引起氣管痙攣加重缺氧。⑥嚴(yán)密觀察痰液的顏色和量，必要時給予痰培養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素。

　　2.5泌尿系感染留置導(dǎo)尿為侵襲性插入,易發(fā)生逆行感染,此并發(fā)癥以預(yù)防為主，措施：①嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,動作輕柔,操作熟練，避免導(dǎo)管在尿道內(nèi)移動摩擦。②選擇粗細合適的導(dǎo)尿管,男患者插入深度要適宜，避免充生理鹽水的氣囊壓迫尿道,引起尿道損傷。③應(yīng)用脫水劑降顱壓時應(yīng)注意排尿情況,若膀胱高度膨脹,首次排尿不超過1000mL,以后間歇排尿,以免引起血尿。④每日用0.5%碘伏行尿道口擦拭消毒,每日用1:5000呋喃西林溶液250mL沖洗膀胱2次。⑤每日更換引流袋,將導(dǎo)尿管與尿道妥善固定,避免男性尿道在恥骨下角處成角,加重尿道損傷及尿路感染。⑥觀察尿的顏色、量,定期做尿培養(yǎng)。

　　2.6急性腎功能損害⑩本組占10例,多發(fā)生于老年患者,主要原因：①多數(shù)患者有高血壓、動脈硬化病史，心腎功能減退，腎動脈硬化或痙攣，腎血流減少，腎皮質(zhì)缺血。②20%甘露醇大量快速長時間應(yīng)用致甘露醇性腎病[4]。③缺氧、進食量少或消化道出血、脫水等加重腎損傷。此并發(fā)癥要做好預(yù)見性護理：①詳細了解病史,有無電解質(zhì)紊亂、休克等。對年老和腎功能不全的患者應(yīng)盡量減少使用甘露醇及對腎有毒性的藥物，可選用甘油果糖、速尿等脫水劑。②輸注20%甘露醇時采用小量分次輸入，量為125mL，滴速以10~15mL/min為宜[5]。③尿的監(jiān)測:注意尿的顏色、量，定期尿常規(guī)檢查,用甘露醇后由觀察記錄24h尿量改為觀察記錄每小時尿量,若每小時尿量<17mL，出現(xiàn)肉眼血尿、蛋白尿已表明出現(xiàn)腎功能損害,應(yīng)配合醫(yī)生及時停用甘露醇,并給予相應(yīng)處理。④每日或隔日監(jiān)測尿素氮、血肌酐，警惕非少尿型腎功能衰竭。

　　2.7再出血此并發(fā)癥預(yù)后差,應(yīng)以預(yù)防為主：①保持患者處于安靜狀態(tài),防止躁動引起血壓升高而致出血。②嚴(yán)格控制血壓，保持平均血壓在80~140mmHg(1mmHg=0.133kPa)[6]，降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫。③保持大便通暢，防止大便干燥、用力排便引起再出血。

　　[1]粟季初，吳保仁，黃遠桂。新編神經(jīng)病學(xué)[M]。西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社,2002：279

　　[2]趙曉麗,馮亞茹,張平平,等。腦卒中患者鼻飼管插入長度的探討[J]。實用護理雜志,2004,20(6)：13

　　[3]元玉芬,馬愛敏,馬玉桂,等。二種不同吸痰管對血氧影響的臨床觀察[J]。中華護理雜志,1995,30(1)：7

　　[4]劉合玉。腦血管疾病方法與重癥救護[M]。鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社,2000：258

　　[5]敏香。靜滴甘露醇致急性腎功能損害的觀察護理[J]。實用護理雜志,2000,16(6)：8

　　[6]王忠誠。神經(jīng)外[M]。武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998：672

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