40例急性胃穿孔外科診治的研討

    目的:探討急性胃穿孔的臨床特征、救治中使用的方法及所需注意的問(wèn)題。方法:回顧性分析本院2010年1月至2010年12月收治的40例急性胃穿孔患者的臨床資料。結(jié)果:經(jīng)過(guò)積極，40例患者均治愈出院，其中31例胃潰瘍穿孔行單純修補(bǔ)術(shù)，7例行胃大部切除術(shù)， 2例保守治療。結(jié)論 胃穿孔是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，消化性潰瘍是胃穿孔的主要病因，早期診斷、早期合理實(shí)施治療方案是治療成功的關(guān)鍵。
    急性胃穿孔；診斷；救治；手術(shù)

    急性胃穿孔是臨床中胃十二指腸潰瘍最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是常見(jiàn)的臨床急腹癥之一,對(duì)患者的身心帶來(lái)很大的損失。發(fā)生率近年來(lái)呈上升趨勢(shì),且發(fā)病年齡也趨于高齡化,致死率比較高，臨床上對(duì)胃穿孔的患者,多采用保守及手術(shù)救治兩種方式， 2010年1月至2010年12月本院收治40例急性胃穿孔患者，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

    1資料與方法
    1.1一般資料:本組急性胃穿孔患者40例，其中男26例，女13例，年齡20-81歲，平均年齡45.4歲，有潰瘍病史穿孔34例，無(wú)潰瘍或不詳穿孔者4例，胃癌穿孔1例，外傷性穿孔1例。發(fā)病到就診時(shí)間最短1h，最長(zhǎng)4d。
    1.2臨床表現(xiàn):30例上腹劇呈刀割樣的突發(fā)性劇烈疼痛，放射至肩部及全身。31例惡心、嘔吐，12例腹脹便秘，12例出現(xiàn)休克癥狀，36例患者有腹肌緊張，X 線膈下游離氣體25 例，經(jīng)胃管內(nèi)注入空氣300-500mL 后17例呈陽(yáng)性，腹腔穿刺陽(yáng)性者16 例。
    1.3治療方法:
    1.2.1保守治療 2例年輕患者，病情較輕，為單純性穿孔，潰瘍病史比較短，且為空腹穿孔，故采用保守治療。治療時(shí)間28d。
    1.2.2單純性修補(bǔ) 共計(jì)31例患者使用了單純性修補(bǔ)。根據(jù)患者病情選擇持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，術(shù)中取病變組織，4例送冰凍病理檢查排除是否惡變，其余的作常規(guī)病理檢查。采用開(kāi)腹對(duì)患者進(jìn)行單純性修補(bǔ)，將大網(wǎng)膜填塞縫合于穿孔灶周圍。方法簡(jiǎn)單、操作容易。一般性的修補(bǔ)不需要進(jìn)行引流。
    1.2.3胃切除手術(shù) 對(duì)7例患者進(jìn)行了胃切除手術(shù)。其中4例為潰瘍面過(guò)大,無(wú)法進(jìn)行修補(bǔ)處理，1例為胃癌穿孔患，2例為再潰瘍修復(fù)患者, 采用了胃切除手術(shù)。術(shù)畢用生理鹽水和甲硝唑徹底清洗腹腔，安放引流條。手術(shù)均取得患者及家屬的同意后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后常規(guī)靜脈給予一種廣譜抗生素+ 甲硝唑，根據(jù)病情盡早取半臥位，能進(jìn)食后，體溫正常，無(wú)腹腔殘余感染或切口感染者，停靜脈用藥，改用口服奧美拉唑20mg 1 次/d，呋喃唑酮100mg 2 次/d，克拉霉素250mg 2 次/d。    2結(jié) 果
    2.1療效 40例患者均行X線檢查明確診斷，2例保守，31例行單純修補(bǔ)術(shù)，7例行胃切除術(shù)，經(jīng)治療后40例患者均治愈出院。
    2.2并發(fā)癥 單純性修補(bǔ)術(shù)的31例患者中有5名患者在回復(fù)過(guò)程中發(fā)生了并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%，其主要的并發(fā)癥為腹腔感染3例（9.68%），肺部感染1例（3.23%），消化道出血1例（3.23%）。對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行了抗生素及相關(guān)治療，積極治療后患者痊愈或病情得到改善。
    3討論
    胃穿孔是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，是胃潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥。胃潰瘍穿孔后,腹腔內(nèi)流入大量的胃液，其產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激致化學(xué)性腹膜炎,導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈腹痛,甚至休克。若未經(jīng)及時(shí)處理,6h后可合并細(xì)菌感染,導(dǎo)致化膿性腹膜炎,腸管充血、水腫，引起嚴(yán)重的病變。因此,早期診斷、及時(shí)處理對(duì)減少胃腸液外溢、促進(jìn)腸功能恢復(fù)、防止感染有決定性意義,超過(guò)12h就診者,腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重,易出現(xiàn)中毒性休克、腸粘連等并發(fā)癥。一般可根據(jù):潰瘍病史;突發(fā)性上腹部劇痛、并向全腹擴(kuò)散;泛發(fā)性腹膜炎體征;X線透視見(jiàn)膈下游離氣體診斷多無(wú)困難。關(guān)鍵是根據(jù)患者的年齡、病情輕重、患者的要求，采取合理的治療方案，應(yīng)積極地給予治療,以減少病情進(jìn)展及并發(fā)癥發(fā)生。本文結(jié)果表明,對(duì)于年紀(jì)較輕、病情比較輕、空腹穿孔的患者采用保守治療，也能達(dá)到治愈的效果。對(duì)于潰瘍反復(fù)發(fā)作、病情比較急，需要及時(shí)處理的患者采用胃大部切除術(shù)，以達(dá)到治愈的效果。單純性修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，被廣大患者所接受。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，本組31例單純性修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.13%，其主要的并發(fā)癥為腹腔感染率為9.68%，肺部感染發(fā)生率為3.23%，消化道出血為3.23%。
    綜上所述，導(dǎo)致急性胃穿孔的誘發(fā)因素很多，其主要的原因?yàn)槲笣�瘍。根�?jù)患者的病情和臨床特征，及早做出正確診斷,在第一時(shí)間內(nèi)做出合理的處理方法,降低該病的死亡率,促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1]梁榮更,盧佐京.54例急性胃穿孔診治體會(huì)[ J ] .中外醫(yī)療,2010,4:871～ 872
[2]卓依洪.急性胃穿孔100例手術(shù)分析[ J] .中外醫(yī)療,2010,2:56～ 57

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