探討過期妊娠的臨床應(yīng)對(duì)措施

目的：探討過期妊娠對(duì)胎兒的危害及臨床處理措施。方法：回顧分析2005年12月至2010年12月5年間我院收治的85例過期妊娠的臨床資料。結(jié)果:過期妊娠使胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少，羊水糞染等的發(fā)生率增高，相應(yīng)的發(fā)生新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡率增高，同時(shí)造成剖宮產(chǎn)發(fā)生率明顯增高。結(jié)論：過期妊娠時(shí)胎盤功能減退，氧及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)減少，胎兒停止生長，胎兒-胎盤單位功能病理性增加，胎兒宮內(nèi)窘迫及圍產(chǎn)兒死亡率增加，新生兒低評(píng)分發(fā)生率增加，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，適時(shí)終止妊娠，可改善過期妊娠的不良結(jié)局。
過期妊娠；胎盤功能不全；妊娠結(jié)局

        凡平時(shí)月經(jīng)周期規(guī)則，妊娠達(dá)到或超過42周（≥294日）尚未分娩者，稱為過期妊娠。其發(fā)生率占妊娠總數(shù)的3％～15％。隨著母嬰保健法的健全，人類文化素質(zhì)的提高及孕婦保健意識(shí)的提高，過期妊娠日趨減少，但仍然存在。過期妊娠是一種高危妊娠，是影響圍產(chǎn)兒發(fā)育與生存的病理妊娠，其圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于正常妊娠期妊娠，而且過期越久，死亡率越高。我院2005年12月至2010年12月5年間收治85例過期妊娠，占分娩總數(shù)的6％，現(xiàn)分析如下:
        1資料與方法
        1.1資料:
        1.1.1 孕婦年齡19~40歲，平素月經(jīng)，早孕期檢查均符合孕周，其中初產(chǎn)婦65例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。
        1.1.2 孕婦均無高血壓、妊高癥、糖尿病、腎病、心臟病、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積征等影響胎盤功能的疾病。
        1.1.3 入院時(shí)孕周已達(dá)42周或超過42周。
        1.2 方法:
        1.2.1 孕婦入院后即行常規(guī)產(chǎn)科檢查，了解頭盆關(guān)系，先露高低并行宮頸Bishop評(píng)分。
        1.2.2 對(duì)所有病例均行超聲監(jiān)測(cè)，胎兒監(jiān)護(hù)，無激惹試驗(yàn)（NST）或?qū)m縮素激惹試驗(yàn)（OCT）。
        1.2.3 對(duì)無胎兒宮內(nèi)窘迫、前置胎盤等禁忌征者給予肥皂水灌腸或/和蓖麻油煎雞蛋口服或/和靜滴宮縮素引產(chǎn)或陰道后穹窿塞米索前列醇片引產(chǎn)。同時(shí)作宮縮素激惹試驗(yàn)（OCT）。
        1.2.4 OCT試驗(yàn)陰性者繼續(xù)引產(chǎn)或試產(chǎn)，引產(chǎn)者若不能臨產(chǎn)，于連續(xù)引產(chǎn)第3天行人工破膜，并繼續(xù)靜脈點(diǎn)滴宮縮素或陰道后穹窿放置米索前列醇片，連續(xù)處理72小時(shí)仍不能臨產(chǎn)者視為引產(chǎn)失敗，以剖宮產(chǎn)終止妊娠。
        1.2.5 OCT試驗(yàn)陽性者或人工破膜時(shí)羊水混濁Ⅱ度以上，或B超監(jiān)測(cè)羊水過少（羊水暗區(qū)直徑<2cm）或無羊水者，以剖宮產(chǎn)終止妊娠。
        2 結(jié)果
        2.1 入院時(shí)胎先露未銜接者占70.58％（60/85），宮頸Bishop評(píng)分≤6分者占57.64％（49/85）。
        2.2 85例中除18例入院時(shí)已臨產(chǎn)，其余67例NST檢查有8例呈無反應(yīng)型，陽性率11.94％，其中4例OCT陽性，占NST無反應(yīng)型的1/2，而85例總的OCT陽性率為4.7％（4/85）。
        2.3 85例中剖宮產(chǎn)率58.82％（50/85），其中胎兒宮內(nèi)窘迫25例（50％），頭先露胎位異常，致產(chǎn)程異常13例（26％），引產(chǎn)失敗8例（16％），其他不宜陰道分娩4例（8％）。
        2.4 產(chǎn)后分析 羊水糞染發(fā)生率58.82％（50/85），胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為38.82％（33/85），新生兒出生后Apgar評(píng)分1分鐘時(shí)≤7分者16例（18.82％），1例死亡和3例新生兒死亡，死亡率4.70％，羊水過少發(fā)生率27.05％（23/85），臍帶纏繞發(fā)生率16.47％（14/85），新生兒體重≥4000±2500g者37.64％（32/85），<2500g者3例。
        3 討論
        3.1 以上資料顯示過期妊娠對(duì)胎兒的危害主要有羊水胎糞污染，胎兒宮內(nèi)窘迫，羊水過少，新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡，同時(shí)造成剖宮產(chǎn)發(fā)生率明顯升高。
        3.2 過期妊娠的診斷 過期妊娠是指≥42周的妊娠，對(duì)過期妊娠的診斷不能單純以末次月經(jīng)孕周，應(yīng)結(jié)合孕婦的月經(jīng)周期及早孕檢查情況來考慮，對(duì)月經(jīng)周期明顯較長或較短的孕婦，必須借助于其他方法確定孕周，才能使我們的診斷和處理不失偏差，以便盡可能確保母兒健康。
        3.3 過期妊娠時(shí)胎盤結(jié)構(gòu)和功能的變化，過期妊娠是一種高危妊娠，有學(xué)者通過對(duì)胎盤形態(tài)學(xué)變化的研究，發(fā)現(xiàn)胎盤重量減輕，胎盤絨毛內(nèi)血管床減少，間質(zhì)纖維化增加，合體細(xì)胞小結(jié)增加，細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增生，基底膜增厚，纖維素樣壞死，胎盤梗死，絨毛周圍纖維素或胎盤后血腫增加等胎盤老化現(xiàn)象，使物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)化能力下降，氧及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)減少，胎兒生長停止。       3.4 過期妊娠的處理
        3.4.1 因過期妊娠的妊娠期往往難以判定，有時(shí)娩出的新生兒小于確切的年齡而且不成熟，如不處理，雖然大多數(shù)的胎兒將存活得很好，但對(duì)少數(shù)胎兒是否有危及生命或娩出后有嚴(yán)重并發(fā)癥則難以確定，引產(chǎn)并不一定都成功，隨時(shí)要準(zhǔn)備可能需要立即終止妊娠，因此對(duì)過期妊娠的處理必須十分謹(jǐn)慎。
        3.4.2 產(chǎn)前的監(jiān)護(hù) 由于過期妊娠時(shí)胎盤功能減退，羊水過少，羊水糞染，胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生率增高，因此產(chǎn)前的監(jiān)測(cè)特別重要，妊娠40周后，3日行一次NST；妊娠41～42周，1次/1～2日；妊娠＞42周后，1次/日。
        3.4.3 產(chǎn)前處理 妊娠足月后仍無產(chǎn)兆者應(yīng)重新認(rèn)真復(fù)核其預(yù)產(chǎn)期，凡有妊娠合并癥及并發(fā)癥，應(yīng)先及時(shí)處理，重估胎兒大小并判斷有無頭盆不稱及宮頸成熟度，對(duì)已確診過期妊娠，若有宮頸條件成熟，胎兒≥4000g或胎兒生長受限，12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)累計(jì)數(shù)<10次或NST為無反應(yīng)型OCT陽性或可疑的，持續(xù)低尿雌三醇與肌酐（E/C）比值，羊水過少（羊水暗區(qū)直徑<3cm）或羊水糞染，并發(fā)中度或重度妊高征，其中之一應(yīng)立即終止妊娠。
        3.4.4 終止妊娠的方法 對(duì)宮頸條件成熟者，無胎兒宮內(nèi)窘迫，OCT陰性者行人工破膜或用縮宮素、前列腺素制劑引產(chǎn)，本研究對(duì)入院時(shí)未臨產(chǎn)者行引產(chǎn)，失敗率僅為13.56％（8/59），提示絕大多數(shù)過期妊娠是能夠引產(chǎn)成功的，特別是經(jīng)產(chǎn)婦更易誘發(fā)臨產(chǎn)。出現(xiàn)胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)窘迫，破膜后羊水少、粘稠、糞染、巨大兒、產(chǎn)程異常、引產(chǎn)失敗等均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩挽救胎兒。
        3.4.5 產(chǎn)時(shí)處理 過期妊娠臨產(chǎn)后宮縮應(yīng)激力的顯著增加超過其儲(chǔ)備力，出現(xiàn)隱性胎兒窘迫甚至死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取應(yīng)急措施，適時(shí)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，挽救胎兒。產(chǎn)程中為避免胎兒缺氧，應(yīng)恰當(dāng)吸氧、靜滴葡萄糖液，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，并做好搶救胎兒的一切準(zhǔn)備，過期兒病率和死亡率均高，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理新生兒窒息脫水低血容量及代謝性中毒等并發(fā)癥。

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