小兒硬膜外持續(xù)推注給藥法臨床觀察

  目的：觀察小兒腹部手術硬膜外持續(xù)推注給藥的可行性，局麻藥推注的濃度、速度及并發(fā)癥，并與常規(guī)硬膜外麻醉對比觀察。方法：選擇32例年齡在9／12一8歲的準備腹部手術的小兒，隨機分為兩組。A組為對照組，常規(guī)行連續(xù)硬膜外麻醉，B組為觀察組，行硬膜外麻醉，待麻醉平面穩(wěn)定后，用浙醫(yī)大艦一徹微量注射泵，將配制好O．8．1．2％利多卡因按 0.4~0．8ml／kg／h的速度持續(xù)推注。結果：B組術中較A組生命體癥平穩(wěn)。結論  因為持續(xù)推注給藥法，是根據(jù)首次給藥情況及局麻藥藥代動力學確定推注速度，使局麻藥的量和濃度在硬脊膜外腔內(nèi)能維持相對的穩(wěn)定，故硬膜外麻持續(xù)推注阻滯術對生理擾亂小，不僅能獲得滿意的阻滯范圍，而且阻滯范圍和阻滯程度較穩(wěn)定，不象常規(guī)硬膜外阻滯過程中，在前次向麻藥的作用末期或追加給藥不及時的情況下，會出現(xiàn)阻滯程度減輕，肌松不良，甚至疼痛的現(xiàn)象。特別是克服了追加給藥時，對患兒生理的擾亂，尤其是對一般情況較差的患兒。我們認為，持續(xù)硬膜外阻滯術是一種較理想的小兒麻醉方法。
 小兒硬膜外；持續(xù)推注 

        小兒硬膜外腔阻滯由來已久，硬膜外持續(xù)推注給藥用于手術病人的麻醉未見報告。我們用浙醫(yī)大WZ一50C6T微量注射泵成功地為16例小兒實行硬膜外持續(xù)推注給藥阻滯術。通過臨床觀察，我們認為此法是小兒腹部手術較理想的麻醉方法，現(xiàn)報告如下。
        1資料與方法
        本組共32例，均無硬脊膜外麻禁忌證。其中男21例，女11例，年齡為9／12~8歲。手術種類見表，隨意分為兩組。A組為常規(guī)給藥對照組，B組為硬膜外持續(xù)推注給藥觀察組。術前常規(guī)組阿托品或東莨菪堿及魯米那，不合作者給予基礎麻醉，多采用硫噴妥鈉，濃度為1％~2％(個別病例用熱源胺酮6．5mg／kg)深部肌肉注射。 
        
        表1中32例手術種類，依據(jù)手術部位及范圍選擇穿刺點，一般較成人低1~2個節(jié)段，都行正位入路，證實穿刺針確已在硬脊膜外腔后，向上置管2~3cm，配制0.8~1．2％利多卡因，如無禁忌者常規(guī)加人1130萬腎上腺素，容積按下式容積(ml)=  2  ，再依此式根據(jù)患兒年齡、體格、全身情況和手術要求增減20％容加1／％。將總量的1／5~1／4作為試驗量，如無脊椎麻醉征象，其余量A組一次或二次推人，B組其余量分次推人，待麻醉平面及效果滿意后，將配好的局麻藥10~30ml裝入定量泵內(nèi)，按0 i 4一O.8ml／I(g／h持續(xù)推注。術中常規(guī)監(jiān)測血壓、心電、體溫及呼吸情況。        2結果
        麻醉后5~15min，MAP和腿呈明顯下降趨勢，A組術中艦心與腿波動比B組更明顯(表2)，B組趨于平穩(wěn)，且術中麻醉并發(fā)癥明顯少于A組，A組有1例在追加給藥時，發(fā)生呼吸抑制，經(jīng)給予面罩給氧后緩解(表3)阻滯范圍和阻滯程度B組較A組明顯平穩(wěn)。 
        
         
        3討論
        浙醫(yī)大WZ一50C6T微量注射泵通過數(shù)控可調(diào)，范圍在0．1999nfl／h。我們用于16例臨床觀察，此泵注藥速度均勻。經(jīng)臨床觀察，我們認為小區(qū)硬膜外持續(xù)推注阻滯術對生理擾亂小，不僅能獲得滿意的阻滯范圍，而且阻滯范圍和阻滯程度穩(wěn)定。而不象常規(guī)硬膜外阻滯過程中，在前次局麻藥的作用末期或追加給藥不及時的情況下，會出現(xiàn)阻滯程度減輕，肌松不良，甚至疼痛的現(xiàn)象。一次給完全量后，特別是術中追加給藥后，對循環(huán)擾亂大，一般情況差者尤為明顯。而且，由于個體差異，確定合適的追加藥量也較困難。持續(xù)推注給藥法，是根據(jù)首次給藥情況及局麻藥藥代動力學，確定推注速度，使局麻藥的量和濃度在硬脊膜外麻醉更適合于小兒麻醉。本組中僅1例發(fā)生收縮壓下降超過4KDa，且是發(fā)生在首次給藥后，給予收縮血管藥后回升，術中仍平穩(wěn)。
        盡管持續(xù)推注給藥對生理擾亂小，但術中決不能忽視對循環(huán)、呼吸的監(jiān)測，一旦發(fā)生血壓下降，脈搏過度增快或減慢，紫紺等都應及時尋找原因，妥善處理。術前備好插管設備和急救藥物，以策安全。
硬膜外持續(xù)推注給藥法，雖較傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外麻醉有所改進，但仍有不足，且還有待進一步完善。如可考慮，給予試驗量后，直接用定量泵持續(xù)推注等等。
        
        [1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編．麻醉學．第3版．北京人民衛(wèi)生出版社，2003．09
        [2]吳玨，等．實用麻醉學．第1版．上海：上�？萍汲霭嫔�，1987．352

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