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高壓氧綜合治療糖尿病足的臨床探討
作者:徐廣楓 劉緒鑫 白儒琳 李旭東 曲芳高壓氧能改善組織缺氧,促進(jìn)潰瘍愈合,是治療糖尿病足的新途徑。由于高壓氧對(duì)微循環(huán)、毛細(xì)血管通透性和血液流變學(xué)等有明顯的影響,可改善組織的缺血缺氧狀態(tài),加速側(cè)支循環(huán)的建立和神經(jīng)病變的修復(fù),因此一些臨床醫(yī)學(xué)家將高壓氧治療技術(shù)用于糖尿病足的治療,取得了一定的治療效果。
高壓氧;糖尿病足;臨床探討
糖尿病足的危害和糖尿病足的發(fā)病機(jī)制
糖尿病足的危害性很大,是糖尿病患者常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥,也是糖尿病患者致死致殘的常見(jiàn)原因。其中大約有5%~10%的患者需行截肢手術(shù)。在非創(chuàng)傷性截肢中,糖尿病患者占50%以上[1]。
糖尿病足的發(fā)病機(jī)制是多因素的,糖尿病周圍血管病變、微循環(huán)障礙和神經(jīng)病變是其主要病因,可單獨(dú)存在或與其他因素合并存在,其他因素如足部結(jié)構(gòu)畸形、異常步態(tài)、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染亦是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。
糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病者的2.5~3倍。經(jīng)神經(jīng)電生理檢測(cè),其發(fā)病率高達(dá)90%[2]。周圍血管動(dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血,使糖尿病患者足部局部抵抗力下降,易發(fā)生感染,促進(jìn)足部組織壞死和潰瘍。周圍神經(jīng)病變,痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)的減退,增加足部損傷的機(jī)會(huì),使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時(shí)而不被察覺(jué);運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮;自主神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少,皮膚干燥易破裂和形成裂隙,增加糖尿病足潰瘍和感染的危險(xiǎn)性。創(chuàng)傷和感染是糖尿病足潰瘍發(fā)生和惡化的重要因素,厭氧菌十分多見(jiàn)。
2糖尿病足的常規(guī)治療方法
全身治療一般包括代謝控制、擴(kuò)血管治療和抗生素的應(yīng)用等。
代謝控制非常重要,血糖控制不佳不利于創(chuàng)口的愈合和感染的控制,尤其是合并感染可進(jìn)一步升高血糖,需用胰島素治療使血糖控制在理想的范圍內(nèi)。
擴(kuò)血管藥物可改善組織供血,解除下肢血管痙攣。神經(jīng)病變需配合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥治療、積極抗感染亦較為重要。局部治療包括局部清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面處理,多主張進(jìn)行充分的清創(chuàng),對(duì)感染灶進(jìn)行切開(kāi)引流,清創(chuàng)范圍應(yīng)擴(kuò)展至有出血的健康組織。另外可配合理療,有利保持創(chuàng)面干燥和改善血液循環(huán)。
動(dòng)脈重建術(shù)是常用的外科治療大血管阻塞的方法,可使一些患者免于截肢。包括血管搭橋術(shù)、血管內(nèi)膜切除術(shù)、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)、血管內(nèi)激光治療、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)等。經(jīng)保守治療無(wú)效不得已必須采取截肢的方法。在不影響截肢平面愈合的情況下,應(yīng)盡量保留患肢以及利于安裝假肢。
3高壓氧治療糖尿病足的機(jī)制
高壓氧醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科,僅百余年,國(guó)內(nèi)較晚,在20世紀(jì)60年代才起步。物上把超過(guò)一個(gè)大氣壓(即101.3千帕斯卡)的壓力稱為高氣壓,而在高氣壓環(huán)境中吸氧被稱為高壓氧治療。高壓氧治療是在密閉的壓力容器(高壓氧艙)中讓患者加壓吸氧治療疾病的一種方法。治療壓力可選擇200~250千帕斯卡(2~2.5倍大氣壓),吸純氧60分鐘,每日一次,10次為一個(gè)療程,連續(xù)2~3個(gè)療程為宜。
由于高壓氧對(duì)微循環(huán)、毛細(xì)血管通透性和血液流變學(xué)等有明顯的影響,可改善組織的缺血缺氧狀態(tài),加速側(cè)支循環(huán)的建立和神經(jīng)病變的修復(fù),因此一些臨床醫(yī)學(xué)家將高壓氧治療技術(shù)用于糖尿病足的治療,取得了一定的治療效果。
糖尿病曾經(jīng)是高壓氧治療的禁區(qū),但是近年來(lái)的研究表明,高壓氧不但不會(huì)引起血糖升高,反而可使糖尿病患者減少胰島素的用量。從糖尿病的病因看,除免疫因素外,組織缺氧可導(dǎo)致胰島功能降低及外周組織對(duì)胰島素敏感性降低,而高壓氧治療能增加血液溶解氧,改善缺氧狀態(tài),減少糖尿病患者因缺氧所致的各臟器并發(fā)癥的發(fā)生。
1981年俄國(guó)家Kakhnorski等最先報(bào)道了高壓氧療法有效地輔助糖尿病治療,使130例嚴(yán)重糖尿病患者臨床癥狀改善,62.3%的患者血中基礎(chǔ)胰島素水平下降4~38U。 近年來(lái)我國(guó)也開(kāi)始了這方面的臨床研究,鄔氏等對(duì)31例糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變患者的臨床觀察表明,1~3個(gè)療程高壓氧后,69%患者肢端麻木和疼痛減輕,24%癥狀消失,肌電圖顯示患肢腓神經(jīng)傳導(dǎo)速度增快占65%,恢復(fù)正常占20%。由此提示,高壓氧治療糖尿病足有一定價(jià)值。
值得注意的是在高壓氧治療期間應(yīng)堅(jiān)持血糖控制等其他常規(guī)治療。高壓氧治療可以間斷、反復(fù)地進(jìn)行。許多臨床報(bào)道證明,高壓氧治療可緩解糖尿病足患肢的疼痛,促使壞死組織干燥,加速潰瘍愈合,減少截肢。高壓氧治療糖尿病及其并發(fā)癥原理有關(guān)機(jī)理尚待闡明,我認(rèn)為:高壓氧主要通過(guò)調(diào)節(jié)微循環(huán),增加組織而促進(jìn)體內(nèi)的有氧代謝恢復(fù),顯著改善血流動(dòng)力學(xué),控制血糖?赡軝C(jī)理為:一是在高壓氧作用下,血液中物理溶解氧超常量增加,改善了由于糖化血紅蛋白增加造成的機(jī)體及局部組織器官缺氧,改善微循環(huán),并促進(jìn)側(cè)支代償機(jī)制實(shí)現(xiàn),增加組織氧供,促進(jìn)有氧代謝恢復(fù)。二是高壓氧能增加體內(nèi)活性氧的濃度,降低醛糖還原酶活性,減弱山梨醇旁路的激活,使神經(jīng)水腫消退,促進(jìn)軸索、雪旺氏細(xì)胞鞘再生,促進(jìn)神經(jīng)組織的恢復(fù)[3]三是在高壓氧促進(jìn)血液流變學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常,降低血黏度,減輕血小板聚積,促進(jìn)血栓溶解和吸收,預(yù)防血栓形成,減少或延緩糖尿病并發(fā)血管神經(jīng)病變。四是對(duì)體內(nèi)胰島素及其對(duì)抗激素的分泌水平有一定的調(diào)節(jié)作用,降低血糖,控制高血脂,利于機(jī)體糾正酸堿及新陳代謝紊亂。五是高壓氧能增加白細(xì)胞殺傷力,抑制厭氧菌生長(zhǎng),從而增強(qiáng)組織修復(fù)系統(tǒng)功能。六是高壓氧還可促進(jìn)成纖維細(xì)胞分裂,促進(jìn)膠原纖維形成,加速毛細(xì)血管再生,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,改善末梢神經(jīng)的血液循環(huán)[4]。
需要注意的是:一是高壓氧治療不能完全取代常規(guī)治療。二是高壓氧有降血糖作用。因此必須觀察血糖變化,及時(shí)調(diào)整藥物劑量。三是體質(zhì)過(guò)度虛弱,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良不宜用高壓氧治療。四是每半年做1~2個(gè)療程高壓氧治療有助于鞏固療效。
4高壓氧輔助治療糖尿病足效果好
高壓氧對(duì)糖尿病足有很好的輔助治療作用。這是因?yàn)樵诟邏貉跖撝,可以使血液溶解更多的氧,從而促進(jìn)細(xì)胞組織活性,迅速增加糖尿病患者足部的血氧供應(yīng),改善足部的缺血缺氧狀態(tài)。同時(shí),它還能促進(jìn)組織修復(fù)和側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放,以及病變部位細(xì)胞正常的新陳代謝功能,從根本上緩解和減輕神經(jīng)、血管組織因缺血缺氧引起的損害。另外,高濃度的氧還可抑制足部厭氧菌的生長(zhǎng)和毒素產(chǎn)生,有利于控制感染,防止糖尿病足的進(jìn)一步。
高壓氧對(duì)早期糖尿病足出現(xiàn)的肢體發(fā)冷、反應(yīng)不敏感等癥狀的治療效果很明顯,而對(duì)晚期肢體潰爛、壞死的患者,高壓氧只能起到緩解癥狀、減輕痛苦的作用。所以高壓氧治療糖尿病足應(yīng)越早治療越好。
因此高壓氧治療可作為糖尿病足的輔助治療方法之一,在高壓氧?漆t(yī)生和內(nèi)分泌科醫(yī)生的共同指導(dǎo)下進(jìn)行治療,可使糖尿病足部潰瘍的愈合加快,減少致殘率,提高生活質(zhì)量。
[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi).第12版 1034
[2] 崔麗英.糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)科雜志,2006,3
[3] 畢竹梅,陳浩,崔寧.高壓氧輔助治療治療糖尿病的研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2004,44(11):63-64
[4] 劉子藩,易活.實(shí)用高壓氧醫(yī)學(xué)[M].第一版.廣東:科技出版社,1990:360-364
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