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應(yīng)用PFNA閉合復(fù)位內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折42例分析
作者：韓利峰 湯國良 譚霞 韓智強目的:探討PFNA股骨粗隆間骨折的臨床療效 方法 我院自2008年8月—2009年12月采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折42例。結(jié)果 所有患者獲得4～12個月隨訪,骨折全部愈合,愈合時間8周～4個月,平均11周。本組無內(nèi)固定物失效、螺旋刀片切割股骨頭、髖內(nèi)翻及股骨骨折發(fā)生。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分,優(yōu)32例,良5例,中5例,差1例,優(yōu)良率88.1%。結(jié)論 應(yīng)用PFNA來治療股骨粗隆間骨折具有固定確實，創(chuàng)傷小，下床活動早，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械。
PFNA內(nèi)固定;閉合復(fù)位;股骨粗隆間骨折
我院自2008年8月—2009年12月采用閉合復(fù)位防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(proximalfemoralnailantirotation，PFNA)內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折42例,療效滿意，現(xiàn)報告如下。
1臨床資料
1.1一般資料:本組27例,男11例,女16例；年齡30～78歲,平均40.5歲；摔倒致傷32例,車禍傷8例，墜落傷2例；左側(cè)20例,右側(cè)22例。按Evans分型,Ⅰ型1度16例，Ⅰ型2度8例，Ⅰ型3度10例,Ⅱ型8例。合并癥；骨質(zhì)疏松癥17例，高血壓17例,冠心病16例,糖尿病6例,腦梗死史9例,慢性阻塞性肺氣腫8例。受傷至手術(shù)時間3～14天,平均6.2天。
1.2手術(shù)方法:患者入院后即行脛骨結(jié)節(jié)牽引，牽引期間完善各項檢查，積極治療內(nèi)科合并癥，病情穩(wěn)定且排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉32例，全麻10例�；颊咧糜谑中g(shù)床上，牽引閉合復(fù)位，C型臂X線機透視復(fù)位成功（骨折對位、頸干角、肢體長度滿意）后，維持對位，取股骨轉(zhuǎn)子上方3-5cm切口，用三棱錐自大粗隆頂點處或稍偏外向股骨髓腔方向開口，用彈性鉆擴大轉(zhuǎn)子入口擴髓至17mm，將安裝在瞄準(zhǔn)器手柄上的主釘插入股骨近端髓腔內(nèi)，深度合適后調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約10～15°，通過瞄準(zhǔn)器近端鎖孔向股骨頸內(nèi)擰入導(dǎo)針1枚，正位透視導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3，側(cè)位透視下導(dǎo)針位于股骨頸正中，空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆孔，只鉆透外側(cè)皮質(zhì)，沿導(dǎo)針方向打入螺旋刀片，在定位器引導(dǎo)下打入遠(yuǎn)端2枚鎖釘，取下定位器，擰入主釘近端螺帽，閉合切口。
1.3術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)積極預(yù)防血栓治療，同時繼續(xù)治療合并癥，24h疼痛緩解后即開始股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)的主被動活動,CPM機每日功能鍛煉1-2次，每次30分鐘，術(shù)后1～2周扶拐不負(fù)重站立,4周后扶拐部分負(fù)重行走,每月門診攝X線片復(fù)查1次,并指導(dǎo)患者進行正確的功能鍛煉,X線片顯示骨折基本愈合后完全負(fù)重行走。
2結(jié)果
本組病例手術(shù)時間40～110min,平均60min。出血90～350ml，平均180ml，輸血6例,紅細(xì)胞懸液2U。42例患者獲得4～12個月隨訪,骨折全部愈合,愈合時間8周～4個月,平均11周。本組無內(nèi)固定物失效、螺旋刀片切割股骨頭、髖內(nèi)翻及股骨骨折發(fā)生。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分,優(yōu)32,良5例,中5例,差1例,優(yōu)良率88.1%。
3討論
股骨轉(zhuǎn)子間骨折近年來呈多發(fā)趨勢，尤其是多發(fā)于高齡人群，有學(xué)者報道，保守治療的患者死亡率高達41％［1］。近年來，對股骨粗隆間骨折尤其是老齡患者眾多學(xué)者傾向于采取積極的手術(shù)治療［24］，目的是使患者可以減少臥床時間，從而減少并發(fā)癥，盡早恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量。 許多學(xué)者都認(rèn)為髓內(nèi)固定系統(tǒng)有著生物力學(xué)和技術(shù)方面的優(yōu)勢［5，6］，PFNA是改進的股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在繼承了原有PFN優(yōu)點的同時，使操作更簡單，固定更可靠，PFNA用螺旋刀片鎖定技術(shù)取代了股骨頸內(nèi)兩枚螺釘固定，并且螺旋刀片在敲擊進入骨質(zhì)時，采取自旋的方法，對骨質(zhì)起填壓作用，骨量得到保留，刀片具有寬大的表面積，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者，并且PFNA完成刀片鎖定后，不易松動退出，它的自鎖加壓設(shè)計，不僅能有效控制刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)，并且能夠使骨折間隙進一步復(fù)位，可以減少骨折不愈合及畸形愈合可能，進而能夠降低內(nèi)固定斷裂、切割股骨頭等現(xiàn)象。并且PFNA較長的尖端及可屈性凹槽設(shè)計，避免了局部應(yīng)力集中，PFNA主釘?shù)目招脑O(shè)計和6°外翻角設(shè)計使主釘插入更順利，遠(yuǎn)端鎖定孔可選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定，術(shù)后可早期負(fù)重。
注意事項：①術(shù)前了解骨折分型、髓腔大小，決定釘?shù)拈L短、粗細(xì)；②復(fù)位時不可過牽，過牽使本來穩(wěn)定的骨折變得不穩(wěn)定，插入主釘時骨折端容易移位；③入釘點準(zhǔn)確，進釘應(yīng)從大粗隆頂點或稍偏外鉆入，過度偏外容易導(dǎo)致大粗隆劈裂，偏內(nèi)從梨狀窩進入可引起骨折錯位；④螺旋刀片定位準(zhǔn)確，避免調(diào)整致股骨頸骨質(zhì)破壞使穩(wěn)定性大減；⑤股骨大粗隆部需擴大防劈裂；⑥PFNA為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，失去內(nèi)側(cè)支持不易發(fā)生髖內(nèi)翻，故小轉(zhuǎn)子移位多不主張另行復(fù)位固定［7］；⑦術(shù)后髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后疼痛緩解即進行股四頭肌鍛煉；⑧術(shù)后積極防治下肢深靜脈血栓，尤其是老年患者。
本組臨床資料顯示，應(yīng)用PFNA來股骨粗隆間骨折具有固定確實，創(chuàng)傷小，下床活動早，骨折愈合快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療股骨粗隆間骨折的理想器械；遺憾的是PFNA價格昂貴，且需C型臂透視，進而難以在基層推廣普及。
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