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對64例老年冠心病患者心身康復(fù)護(hù)理
目的:探討老年冠心病的發(fā)病特點，病程的演變與精神因素的關(guān)系。方法:對64例老年冠心病患者在配合醫(yī)療系統(tǒng)藥物基礎(chǔ)上，密切觀察病情及情緒變化，制定康復(fù)要點將心理康復(fù)貫穿于整個康復(fù)護(hù)理過程，實施系統(tǒng)的心身康復(fù)計劃，并根據(jù)不同病人進(jìn)行了針對性強(qiáng)、重點突出、通俗易懂的出院指導(dǎo)。結(jié)果:64例患者臨床表現(xiàn)有心肌梗死先兆癥狀的48例，有疼痛癥狀（心前區(qū)病痛）16例，經(jīng)系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥，以樂觀健康的心理對待疾病，積極配合并實施康復(fù)計劃，收到滿意效果。結(jié)論:隨著人類平均壽命的延長及生活水平的不斷提高，老年病人對醫(yī)療的要求不僅僅是治愈軀體疾病，對心理康復(fù)的要求也越來越高，積極維護(hù)老年患者的最佳心理狀態(tài)，是取得良好治療效果的必備條件。老年冠心病;心身康復(fù);護(hù)理
冠心病是老年病中的最常見心身疾病，嚴(yán)重地威脅著老年人的生命，他們的癥狀雖然表現(xiàn)為軀體疾病，但如精神緊張，情緒激動及過度疲勞等，可使交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺增高，致使血壓上升，心率增快，心肌耗氧量增加，心肌梗死面積擴(kuò)大，心絞痛發(fā)作，誘發(fā)心律失常，使病情惡化，甚至猝死�？梢姲l(fā)病和病程的演變均與精神因素密切相關(guān)�，F(xiàn)就我們長期在臨床工作中對老年冠心病心身康復(fù)護(hù)理體會略論如下：
1一般臨床資料
收集我院2008年1月至2010年1月56~82歲老年冠心病資料完整患者64例，其中男性52例，女性12例，平均年齡69歲，根據(jù)臨床類型分為：心肌梗死型、心律失常型、心絞痛型[1]。臨床表現(xiàn)有心肌梗死先兆癥狀的48例占75%；有疼痛癥狀44例，占70%；有并發(fā)癥14例。多伴有心律失常、心力衰竭、休克等。
2嚴(yán)密觀察病情
2.1心肌梗死先兆癥狀觀察：國內(nèi)資料介紹，老年冠心病急性心肌梗死發(fā)病前有先兆癥狀者比一般成人少[1]。但在我院64例老年冠心病人中有先兆癥狀者占75%。主要先兆表現(xiàn)為周身乏力、胸悶，活動時心悸、氣短、煩躁、心絞痛等癥狀，疼痛時有惡心、嘔吐、大汗、心動過緩或伴有嚴(yán)重心律失常，心力衰竭，血壓大幅度波動，心電圖S-T段改變，T波倒置或增高，均應(yīng)警惕近期發(fā)生心肌梗死的可能。發(fā)現(xiàn)先兆癥狀應(yīng)及時處理，避免發(fā)生嚴(yán)重的后果。
２.２疼痛：一般認(rèn)為老年冠心病急性心肌梗死的特點：早期缺乏疼痛癥狀或疼痛表現(xiàn)不明顯，疼痛部位不典型，以無痛性較多，根據(jù)我院64例患者資料統(tǒng)計看，有疼痛癥狀者占30％，并不少見，其中6例表現(xiàn)為上腹部疼痛，余者均為心前區(qū)疼痛或胸骨后痛。
2.3心律失常：老年冠心病心律失常發(fā)生率較高，因此死亡率也較高，我院64例患者中并發(fā)心律失常者占50.5%，心律失常多發(fā)生在起病后1~2周內(nèi)，以24小時內(nèi)最多見，可伴有乏力、頭暈、昏厥等癥狀。根據(jù)特點和表現(xiàn)應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時處理，以防猝死。
2.4心力衰竭：主要是左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致[2]。出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、煩躁癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，進(jìn)一步出現(xiàn)右心衰竭，頸靜脈怒張、尿少、浮腫、肝大。
2.5休克：老年人由于冠狀動脈粥樣硬化病變嚴(yán)重，即便梗死面積不超過40%也易引起休克。老年急性心肌梗死合并休克多出現(xiàn)在發(fā)病后的早期，臨床表現(xiàn)為血壓降低、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至昏厥。在我院64例患者中，有4例并發(fā)休克，經(jīng)搶救無效死亡，休克是老年冠心病心肌梗死的致命并發(fā)癥。
及時準(zhǔn)確的病情觀察和心電監(jiān)護(hù)使許多老年冠心病急性心肌梗死病人得以及時治療和有效護(hù)理。
3康復(fù)護(hù)理
3.1急性期護(hù)理要點。
3.1.1休息：急性期應(yīng)以治療和臥床休息為主，保持患者情緒穩(wěn)定，處于安靜狀態(tài)。發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格限制一切主動活動。在我院收治的病人中，有些老年病人因為床上翻身或用力大便而發(fā)生意外。發(fā)病后第2~3周，可使病人逐步坐起，床上活動。發(fā)病第4周，幫助病人逐步離床站立和在室內(nèi)逐步走動。目前雖多數(shù)主張早期離床活動，但老年冠心病急性心肌梗死病人病情較重，并發(fā)癥多，故休息時間與病情變化就應(yīng)有所延長，一般無并發(fā)癥者第二周后期可離床活動。
3.1.2吸氧：氧療可改善低氧血癥，有利于心肌梗死的康復(fù)。確保有效的吸氧是急性期康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，患者在急性期3~5天應(yīng)給持續(xù)高流量吸氧3L/分~5L/分，病情穩(wěn)定后改為間斷吸氧1L/分~2L/分，以后逐漸改為必要時吸氧。由于老年人多有高血壓、動脈硬化、鼻粘膜脆弱等特點，我院多采用鼻塞法吸氧。病人容易接受并無多大痛苦。 3.1.3飲食及大便護(hù)理：飲食應(yīng)以高熱量、富含纖維素、清淡易消化食物為主的低鹽、低脂，飲食不宜過飽，少量多餐，因過飽會使血流大量集中于胃腸道，導(dǎo)致心臟和大腦的血液減少，心肌缺血、缺氧而加重心臟衰竭。老年病人的飲食和營養(yǎng)是護(hù)理工作的主要內(nèi)容。與此同時應(yīng)注意大便的護(hù)理，因患者臥床休息時消化功能減低或使用止痛劑等藥物后胃腸蠕動減慢，引起便秘，用力大便可增加心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)心律失常，因此保持老年冠心病心梗病人的大便通暢是很重要的康復(fù)措施。我們接收老年心肌梗死病人住院后，常規(guī)每晚睡前服液體石臘或蕃瀉葉代茶飲，排便時可給患者加大吸氧，必要時舌下含服硝酸甘油。避免了因用力大便而致的心臟驟停或嚴(yán)重心律失常。
4康復(fù)措施
4.1心理康復(fù)：目前國內(nèi)一些心身疾病專家認(rèn)為陣發(fā)性心律失常的患者常有焦慮，當(dāng)這些患者的情緒障礙消失后，心律失常會減輕甚至消失[1]。因此消除患者的情緒障礙往往是康復(fù)的關(guān)鍵。老年患者情緒不穩(wěn)定，主要是由于生理或病理因素，長期給病人帶來痛苦和折磨，造成生活上的困難，上的拮據(jù)，以及生活范圍縮小，導(dǎo)致個性變異，多悲觀恐懼，認(rèn)為無價值和孤獨感或情感幼稚等，對痊愈信心不足。因此心理康復(fù)是關(guān)系到預(yù)后成敗的關(guān)鍵。我們將心理康復(fù)貫穿于整個康復(fù)護(hù)理過程，首先與患者多交談，了解心理狀態(tài)，根據(jù)不同患者的心理活動，采取不同的康復(fù)措施。對安靜、情緒穩(wěn)定的患者，多從冠心病易患因素及康復(fù)意義等方面進(jìn)行開導(dǎo)，積極配合康復(fù)計劃；對情緒急燥、波動較大的患者，我們著重從心理上給予安慰，講解情緒因素與冠心病的關(guān)系及不良情緒刺激對預(yù)后的影響，使患者能夠順利通過康復(fù)的心理難關(guān)，以樂觀健康的心理對待疾病，增強(qiáng)信心，積極配合并實施康復(fù)計劃。
4.2功能與生活康復(fù)：老年人隨著組織器官的衰竭，機(jī)體免疫力下降，活動量減少，臨床主訴也少，并發(fā)癥多，康復(fù)緩慢。我們應(yīng)以“循序漸進(jìn)”的原則，講清早期活動的必要性和不活動的危害性，減少臥床休息時間，指導(dǎo)病人適度運(yùn)動，嚴(yán)格遵循制訂的康復(fù)程序。在活動前先向患者及家屬講清注意事項，必要時吸氧15~30分鐘后由護(hù)士在場指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下分別記錄活動前后的心率，注意血壓變化。如活動后心率明顯增快，呼吸困難，血壓升高，提示有可能活動量過大，應(yīng)減少下次運(yùn)動量，以確保安全。
4.3出院家庭康復(fù)指導(dǎo)。
4.3.1護(hù)士與病人交談：有些病人總覺得在安全，出院便失去安全感。對這類病人根據(jù)恢復(fù)情況，做好出院指導(dǎo)，使病人放心出院。告訴病人出院后繼續(xù)有計劃的康復(fù)活動，可根據(jù)自我感覺增減活動量，隨身攜帶治冠心病的急救藥物，定期回院復(fù)查。
4.3.2指導(dǎo)家屬：老年冠心病人的家庭護(hù)理將直接影響病人的預(yù)后康復(fù)，因此出院前對家屬的指導(dǎo)不可忽視。病人住院期間的護(hù)理是以護(hù)士為主，而出院后護(hù)理則由家屬在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行，使護(hù)理工作在病人家中繼續(xù)進(jìn)行，這是護(hù)士的重要工作內(nèi)容之一。
開展出院指導(dǎo)，擺脫了那種“病人一出院，護(hù)理工作就結(jié)束”的短期行為意識[3]。以前，我們未做出院指導(dǎo)或做得不夠，出院后因活動、飲食、大小便護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生意外的也不少見。針對此情況，我們增加了出院指導(dǎo)內(nèi)容，如活動、飲食、排便、服藥、心理衛(wèi)生及復(fù)查項目。從此后的復(fù)診結(jié)果來看，加強(qiáng)出院指導(dǎo)對病人康復(fù)十分有利。
[1]金問濤.全國高等醫(yī)藥院校試用教材內(nèi)科護(hù). 北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：111-113
[2]蔡能，史鴻璋，陳鐘舜，等. 主編. 心身病.上海：技術(shù)文獻(xiàn)出版社. 1985，23
[3]盧萍，程孫，薛瑜. 食管賁門癌病人的出院指導(dǎo). 中華護(hù)理雜志. 1995，30（12）：709
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